Interno: Alexandre Sans Cirurgia do Aparelho Digestivo Pancreatites Interno: Alexandre Sans Cirurgia do Aparelho Digestivo

Pancreatites Pancreatite aguda - Definição - Etiologia - Fisiopatologia - Quadro clínico - Diagnóstico - Classificação de gravidade - Tratamento - Complicações ■ Pancreatite Crônica Etiologia Quadro Clínico - Diagnóstico - Tratamento

Pancreatite Aguda Definição Condição inflamatória aguda do pâncreas com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância.

Pancreatite Aguda Etiologia Litíase biliar Isquemia prolongada CPRE Alcoolismo Ascaridíase Fármacos Hiperlipidemia Pâncreas divisum Vasculite Trauma Microlitíase biliar Tu de pâncreas Infecção viral Disfunção do esfíncter de Oddi Estenose ampular Veneno de escorpião Hipercalcemia Idiopática

Pancreatite Aguda Etiologia 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes ■ Colelitíase 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes 10 a 20% coledocolitíase microlitíase

Pancreatite Aguda Etiologia Destilados e vinho ■ Alcoolismo Destilados e vinho 100g de etanol/dia por 5 anos Alteração estrutural do pâncreas Espasmo do esfíncter de Oddi

Pancreatite Aguda Anatomia

Pancreatite Aguda Anatomia

Pancreatite Aguda Fisiopatologia Ainda é incerta. Teoria da “co-localização lisossomal” é a mais aceita: fusão de grânulos de zimogênio com vesículas lisossomais. AUTODIGESTÃO PANCREÁTICA ATIVAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO SIRS

Pancreatite Aguda Fisiopatologia Necrose gordurosa e hipocalcemia: lipase e fosfolipase A Dano à microcirculação: microtrombose,vasoconstrição,estase capilar,isquemia e hipóxia. Translocação bacteriana – infecção do tecido pancreático em 40% das pancreatites graves.

Pancreatite Aguda Quadro Clínico ■ Dor abdominal ■ Náuseas e vômitos ■ Elevação da amilase

Pancreatite Aguda Quadro Clínico ■ Formas leves: Dor epigástrica Náuseas e vômitos ■ Formas graves: Dor abdominal pancreática Vômitos SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner, Fox

Pancreatite Aguda Quadro Clínico Sinal de Cullen Sinal de Grey-Turner

Pancreatite Aguda Diagnóstico laboratorial Hiperglicemia Elevação de amilase, lipase Hiperglicemia Leucocitose, Ht elevado Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas Hipertrigliceridemia Hipocalcemia Azotemia renal (U,Cr) Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH)

Pancreatite Aguda Outras causas de Hiperamilasemia Abdome agudo Glândulas salivares Colecistite aguda Parotidite Úlcera perfurada Cirurgia Obstrução intestinal Trauma Apendicite aguda Irradiação Peritonite Litíase

Pancreatite Aguda Diagnóstico USG de abdome TC CPRE Radiografia simples USG de abdome TC CPRE

Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ Radiografia simples - Alça sentinela Dilatação de cólon direito Derrame pleural à direita Aumento do arco duodenal Descartar abdome agudo perfurativo

Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ USG Deve ser solicitada em todos os casos Avaliação de colelitíase Avaliação de coleções

Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ TC Solicitada apenas nas pancreatites graves e nos casos de dúvida diagnóstica Indicada após 48h Contraste EV edema, abcesso,necrose, complicações

Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ CPRE Semanas após a resolução do quadro Pesquisa de colelitíase Pesquisa de alterações nos ductos

Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ Critérios: Ranson-Imrie APACHE II Glasgow Balthazar Proteína C reativa Balanço negativo> 2000ml Pancreatite aguda leve ou edematosa Pancreatite aguda grave ou necrotizante

Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ Critérios de Ranson Admissão Primeiras 48h Idade > 55 anos Queda do Ht> 10% Leucometria> 16000 Aumento de U>10 Glicemia> 200mg/dl Sequestro líquido>6L LDH> 350 U/L PO2 < 60mmHg TGO> 250 UI/L BE < - 4 Cálcio< 8 mg/dl

Critérios de Ranson Fatores de risco Letalidade 0-2 <1% 3-4 15% 5-6 40% >6 100%

Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ APACHE II score

Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ Critérios de Balthazar

Critérios de Balthazar (Tomográfico)

Critérios de Balthazar (Tomográfico)

Critérios de Balthazar (Tomográfico)

Pancreatite Aguda Tratamento ■ Clínico ■ Cirúrgico

Pancreatite Aguda Tratamento Clínico ■ Pancreatite aguda leve Reversão do quadro Controle de disfunção orgânica e da SIRS Tratamento da causa após resolução do quadro

Pancreatite Aguda Tratamento Clínico ■ Pancreatite aguda leve Jejum Hidratação Analgesia Suporte nutricional Bloqueador de bomba de H+

Pancreatite Aguda Tratamento Clínico ■ Pancreatite aguda grave Redução da área de necrose Prevenção e tratamento da infecção Controle da insuficiência orgânica e SIRS

Pancreatite Aguda Tratamento Clínico ■ Pancreatite aguda grave - UTI Jejum - SNG Reposição volêmica Controle hidroeletrolítico Antibióticos Analgesia Suporte nutricional Bloqueador de bomba de H+ Profilaxia de TVP

Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico

Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico

Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico ■ Tratamento dos fatores etiológicos

Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico

Pancreatite Aguda (necrotizante) Tratamento cirúrgico

Pancreatite Aguda (necrotizante) Tratamento cirúrgico ■ Controvérsias Necrose pancreática estéril Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)

Pancreatite Aguda (necrotizante) Tratamento cirúrgico ■ Complicações Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada) Pseudocisto Abcesso pancreático Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular,trombose venosa) Obstrução intestinal Obstrução do colédoco Fístula pancreática interna

Pancreatite Aguda (necrotizante) Tratamento cirúrgico ■ Complicações

Pancreatite Aguda (necrotizante) Tratamento cirúrgico ■ Complicações - Drenagem convencional: 40% mortalidade - Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome aberto,requer UTI - Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome fechado,não requer UTI

Pancreatite Aguda (necrotizante) Tratamento cirúrgico ■ Complicações

Pancreatite Aguda (necrotizante) Tratamento cirúrgico ■ Complicações

Abscesso pancreático Tratamento cirúrgico Drenagem operatória Drenagem percutânea guiada por TC Drenagem operatória Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do abscesso,drenagem externa.

Algoritmo

Pancreatites Pancreatite aguda - Definição - Etiologia - Fisiopatologia - Quadro clínico - Diagnóstico - Classificação de gravidade - Tratamento - Complicações ■ Pancreatite Crônica Etiologia Quadro Clínico - Diagnóstico - Tratamento

Pancreatite crônica

Pancreatite crônica Tétrade clínica Dor abdominal Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do parênquima Perda de peso Esteatorréia DM - Icterícia em 25% dos casos

Pancreatite crônica Diagnóstico BTF,FA,TGO Laboratorial Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais BTF,FA,TGO

Pancreatite crônica Diagnóstico Radiológico Radiografia simples

Pancreatite crônica Diagnóstico Radiológico Tomografia computadorizada

Pancreatite crônica Diagnóstico Radiológico CPRE

Pancreatite crônica Tratamento clínico Manejo das agudizações Suspensão da ingestão alcoólica Tratamento da dor Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B Tratamento do Diabetes Mellitus Tratamento endoscópico esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de STENTS

Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Derivações: em caso de ductos dilatados Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer, alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado.

Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Derivações Ressecções Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal Partington e Rochelle Frey Ressecções Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem dilatação do ducto, suspeita de neoplasia Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal Ressecções distais

Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Puestow-Partington e Rochelle

Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Frey

Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Duodenopancreatectomia à Whipple

Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Pancreatectomia distal

Referências Clínica Cirúrgica 1 – Fundamentos teóricos e práticos, 2002. Tratado de Cirurgia – As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.; 1999. Up ToDate,2007.