Paralisia Cerebral

Definição O termo paralisia cerebral (PC) designa uma seqüela de caráter não-progressivo, que acomete o sistema nervoso central imaturo e em desenvolvimento, ocasionando déficits posturais, tônicos e na execução dos movimentos. (Castro, C. et al 2004) A definição de PC mais atual propõe que as desordens do desenvolvimento motor, advindas da lesão cerebral primária, são de caráter permanente e mutáveis, ocasionando alterações músculo-esqueléticas secundárias e limitações nas atividades. (Rosenbaum P et al 2007) É uma síndrome composta por diversas apresentações clínicas, etiologias e formas de evolução.

Etiologia Pré – Natal malformações congênitas; hipertensão materna; infecções congênitas; uso de drogas e álcool.

Etiologia Perinatal descolamento de placenta; asfixia perinatal com EHI; parto mal conduzido; hiperbilirrubinemia.

Etiologia Pós – Natal infecções de SNC; TCE; AVC; Anóxia por afogamento.

Definição dos termos Reação Associada: é um aumento anormal de tônus em uma parte do corpo, como um resultado do esforço de uma outra parte, que geralmente é menos afetada ou não afetada. Movimentos Associados: são normalmente movimentos coordenados que ocorrem na ausência de espasticidade.

Definição dos termos Balanço (balance): é o resultado da interação das reações de endireitamento, equilíbrio e de proteção. Tônus básico: é determinado pela avaliação do tônus em descanso e sob a mínima estimulação. Compensação: o termo é tipicamente usado para descrever o excesso de movimentos de partes do corpo menos envolvidas.

Definição dos termos Distônico: aumento repentino do tônus que fixa a criança temporariamente em uma postura extrema. Padrões de movimentos: é um meio para descrever essas combinações de ação muscular e as posturas e movimentos resultantes delas, já que a paralisia cerebral é uma desordem da coordenação dos padrões da atividade muscular, não da função individualizada dos músculos e articulações.

Definição dos termos Tônus Postural: inclui componentes neurais e não neurais (biomecânicos). Os fatores neurais são os resultados de reflexos proprioceptivos e cutâneos, todos os quais são influenciados pela estrutura supraespinal. Os fatores biomecânicos são aquelas propriedades visco elásticas das fibras musculares e dos tecidos conectivos, os quais influenciam a produção de força e a habilidade de fazer movimentos eficientes.

Tônus Postural Tônus postural normal: é um estado de semicontração do músculo, preparado para uma contração voluntária; serve para armazenar a energia na marcha (facilitação concêntrico-excêntrica) e para manter a postura (músculos posturais mantêm o tônus aumentado fisiologicamente); realiza-se tanto a mobilidade quanto a estabilidade, ou seja, alto o suficiente para manter-se contra a gravidade, mas ao mesmo tempo, permite movimentos suaves e coordenados

Mecanismos que contribuem para a resistência percebida durante o movimento passivo Tensão produzida pela contração reflexa causada pelo estiramento muscular: Reflexos proprioceptivos e cutâneos: todos os quais influenciados pelas estruturas supraespinais , vias ascendente e descendentes; Quantidade de estimulação; O estado de excitação do SNC em qualquer momento. Propriedades visco-elásticas do músculo: Elasticidade: comprimento, característica subordinada ao músculo; Viscosidade: velocidade, característica subordinada ao músculo; Plasticidade: uma característica de tempo do estiramento muscular;

Mecanismos que contribuem para a resistência percebida durante o movimento passivo Propriedades visco-elásticas do músculo: Contratura: encurtamento do músculo e um número reduzido de sarcômeros, resultando em uma produção reduzida de força; Propriedades das fibras muculares: tipo I (lenta ) , tipo IIb (rápida) e lla (intermediária) ; Comprimento do músculo: músculo produz tensão máxima por volta de seu meio comprimento, ou seja, músculos encurtados (hipertonia) ou alongados (hipotonia), não serão capazes de produzirem tensão e força adequados para realizar um movimento eficiente. A chave do tônus normal mais provável está na habilidade do indivíduo em realizar todos os movimentos necessários eficientemente. (Bobath 2008)

Tônus Postural Tônus postural anormal: Hipertonia: se é constante, embora mude em intensidade, chama-se espasticidade, ou seja é uma desordem do movimento que afeta tanto as características neurais e não-neurais do tônus postural; Hipotonia: é a criança “mole” ou pode ser vista em partes do corpo; Tônus flutuante: típico da criança com atetose que tem movimentos involuntários e mudanças imprevisíveis no grau do tônus; Tônus plástico: as mudanças mais previsíveis no tônus em resposta à estimulação na criança com espasticidade.

Classificação Espástica: existe uma resistência ao movimento passivo o que varia de acordo com o grau de hipertonia presente , é uma desordem do movimento e é descrita referente a sintomas : Positivos: aumento do tônus, exacerbação de reflexo (ex. indivíduo em pé); Negativos: perda de movimentos seletivos, fraqueza muscular.

Fatores que podem aumentar a espasticidade Uso da espasticidade para movimentar-se; Reações associadas; Falta de movimentos; Estimulação incluindo fatores interoceptivos e exteroceptivos; Repetição de movimentos dentro do padrão de espasticidade.

Espasticidade Moderada Características: Hipertonia moderada ou leve quando em repouso, ou durante atividades que não são muito difíceis; Criança é capaz de mover-se, o tônus modifica-se de acordo com a posição, esforço e movimento; Contraturas são mais perigosas devido à maior amplitude disponível ocorrendo facilmente luxações; Reações associadas – podem ser fortes e vistas como um movimento, podendo resultar em contraturas; Reações de balanço - parcialmente presentes e sua confiabilidade modifica-se de acordo com o grau de hipertonia; Emocional – inseguros e frustram-se mais facilmente

Espasticidade Severa Características: Muita co-contração exagerada, mais evidente na região proximal do que na distal. A hipertonia não se modifica em nenhum grau quando em repouso, movimento ou em graus diferentes de excitação; Pouco ou nenhum movimento observado nas partes afetadas; Nenhum movimento involuntário e as reações associadas são percebidas apenas como uma mudança de tônus; Contraturas ocorrem mais na posição central; Reações de balanço estão ausentes; Problemas associados a: respiração, alimentação e fala; Emocional – muito temeroso, não consegue ajustar-se emocionalmente, frequentemente passivo.

Distribuição Usual Fonte: http://3.bp.blogspot.com

Classificação Hipotônica: normalmente é um estado transitório para outras formas de paralisia cerebral, porém pode ser severa ou leve, apresentando um tônus postural baixo, utilizando excessivamente a superfície de apoio e apresenta hipermobilidade das articulações. Características: Co-contração insuficiente, principalmente nos músculos de tronco e pescoço, crianças apresentam posturas extremas. Estado de alerta reduzido, incapacidade de resposta a diferentes tipos de estimulação.

Hipotônica Características: Problemas respiratórios e para alimentação. Emocionalmente tranquilos, são passivos. Falta de alinhamento devido à insuficiente estabilidade proximal. Frouxidão de ligamentos.

Atetose Resultado de uma lesão principalmente nos gânglios da base, pois sua função principal é refinar a informação transportada às áreas de associação do córtex e às áreas motoras do córtex, são responsáveis em dimensionar a amplitude do esforço motor, ajudam na realização prática do planejamento motor, têm uma parte importante para atingir a meta de uma atividade. Devido à lesão ocorrem os movimentos involuntários. Significa sem postura fixa, o resultado da flutuação do tônus é um controle postural contra a gravidade descontínuo e instável. Estabilidade proximal insuficiente para dar establidade às partes móveis. Ausência de inibição em todos os níveis de função do SNC.

Características Gerais Tônus postural anormal: flutuante por causa da presença de tipos diferentes de movimentos involuntários, são eles: - espasmos móveis: movimentos alternados dos membros em flexão/ extensão, pronação/supinação, movimentos retorcidos, dança do atetóide; - Contrações passageiras irregulares e localizadas: ocorrem sem previsão, posturas e movimentos grotescos e exagerados; - Espasmos tônicos intermitentes: distônicos, sempre subordinado à mudança da posição da cabeça, podem envolver o corpo inteiro ou partes proximais.

Características Gerais b) Graduação insuficiente ou nenhuma nos movimentos posturais e voluntários: inibição completa dos antagonistas, controle pobre na linha média; c) Padrões Posturais: muito assimétricos, controle de cabeça e tronco muito pobres; d) Controle postural: reações de equilíbrio e endireitamento insuficientes e ausentes nos distônicos; e) Contraturas e deformidades: variam de acordo com o tipo de atetose;

Características Gerais f) Problemas associados: - disártricos, fala na inspiração, dificuldade de sustentar sons, fala varia com o estado emocional; Seletividade e coordenação insuficiente nos movimentos da deglutição; Visão: dificuldades na focalização, nistagmo; Instáveis emocionalmente, não graduam suas emoções. Tipos diferentes de atetóides: discinéticos: criança movimenta-se demais e não controla seus movimentos; Distônicos: mudanças repentinas no tônus. Distribuição: geralmente quadriplégicos.

Sub – grupos de crianças com atetose Atetose pura e coreoatetose: Tônus postural flutua entre baixo e razoavelmente normal; Espasmos móveis: ritmico, alternado e dança do atetóide; Movimentos involuntários distalmente nas crianças com atetose pura e proximalmente nas com coreoatetose; Reações de equilíbrio e endireitamento: mal coordenadas, atrasadas e exageradas; Deformidades: geralmente não tem devido aos movimentos em todas as direções e ADM. Cuidado com sub-luxação, devido à hipermobilidade em ombros, quadris, mandíbula e dedos.

Sub – grupos de crianças com atetose Atetose com espasmos intermitentes – espasmos distônicos: Tônus flutuante hipo e hiper rapidamente; Espasmos distônicos afetam principalmente as partes proximais; Reações de equilíbrio e endireitamento: geralmente ausentes e não confiáveis, reações de proteção inadequadas. Deformidades: grande perigo por causa da assimetria, luxações devido à postura dos quadris, escoliose.

Sub – grupos de crianças com atetose Atetose com espasticidade: Espasticidade moderada nas regiões proximais (CE e CP); Movimentos involuntários em regiões distais; Reações de equilíbrio e endireitamento: dependem do grau de espasticidade; Deformidades: contraturas nos flexores de joelho, quadril, cotovelos e flexores plantares, escoliose. Tônus postural flutua entre muito alto e normal.

Ataxia É extremamente raro a ataxia pura, normalmente ela é combinada com espasticidade, atetose ou ambos. Classificação internacional: Ataxia simples congênita. Diplegia atáxica; Síndrome do desequilíbrio. Surge provavelmente de uma lesão no cerebelo, levando às desordens do movimento caracterizadas pelas dificuldades na intensidade da força, direção e graduação do movimento.

Características Tônus postural baixo, permitindo algum controle postural e movimento contra a gravidade; Falta de co-contração: incapacidade em manter posturas firmes; Coordenação do movimento: imaturos e globais, falta seletividade, dificuldade de coordenação; Distúrbios de inervação recíproca: tremor de intenção, oscilação de tronco, dismetria, nistagmo, movimentos aos arrancos; Reações de balanço: atrasadas, descoordenadas, com amplitude excessiva e pobremente direcionada. Espasticidade de leve a moderada quando presente, afeta grupos flexores proximalmente.

Plano de Tratamento Tipo e força do tônus postural: grau de espasticidade, rigidez, flacidez, flutuações; tônus base (sem estimulação) e tônus durante o estímulo; movimentos involuntários; movimentos em alta velocidade, baixa velocidade; Padrões motores primitivos e razoavelmente normais: tônus razoavelmente normal ou com espasticidade, ataxia ou atetose; atraso de DNPM, parou em qual fase; que padrões ela perdeu; Padrões patológicos de postura e movimento: assimetria; padrões patológicos em prono, supino, sentada….; em quais movimentos esses padrões interferem nas diferentes posturas; Contraturas e deformidades: estão presentes em quais regiões;

Plano de Tratamento Reações automáticas básicas: a criança tem controle de cabeça nas diferentes posturas; reações de balanço presentes ou ausentes; a velocidade, direção e ADM são apropriadas; De que maneira e até que ponto as várias partes de seu corpo estão envolvidas: que tipo de compensações estão presentes; se apresentasse menos compensações ela poderia usar melhor as partes afetadas de seu corpo; Qual é a idade da criança: gravidade de seu comprometimento físico e cognitivo; para quais atividades devemos prepará-la primeiro; que limitações permanentes devemos considerar;