Infecções musculoesqueléticas fúngicas Raras Difícil diagnóstico Necessário alta suspeição clínica (> áreas endêmicas) Infecção primária - usualmente assintomática - pode estar associada a artralgias intermitentes ou artrites, provavelmente devido a reação de hipersensibilidade de uma infecção pulmonar

Manifestações variáveis: - maioria curso subagudo ou crônico (semanas a muitos meses) - podem estar presentes: osteomielite, artrite, tenosinovite ou tecido mole. Manifestações extra-articulares importantes: - PULMONAR - CUTÂNEO

Pacientes de risco: - imunossuprimidos com doenças sistêmicas (HIV, LES, AR e neoplasias) - realizando tratamento imunossupressor ( corticóides, DMARDs, biológicos) Diagnóstico definitivo: - Requer demonstração do fungo (histologia ou líquido sinovial) - Padrão - ouro: cultura (4-5 semanas)

Tratamento: - Drogas anti-fúngicas ( com ou sem cirurgias) - Principal tratamento: anfotericina B

PARACOCOCIDIOIDOMICOSE - Paracoccidioides brasiliensis - Endêmica no Brasil - Sinonímia: blastomicose sul-americana , moléstia de Lutz-Splendore e Almeida. - Reservatório: solo e poeira (meio rural) - Transmissão: inalação do fungo. Através de ferimentos cutâneos → raro. - Período de incubação: 1 mês a muitos anos.

Idade: 30-50 anos Sexo: > homens Idade: 30-50 anos Sexo: > homens. O fungo sofrendo a ação do hormônio feminino 17-B estradiol torna-se incapaz de transformar-se em levedura, essencial para induzir a doença. Epidemiologia: > em trabalhadores rurais, operários da construção civil e agricultores.

Forma aguda ou subaguda (juvenil): - adenomegalia de linfonodos superficiais, comprometimento do aparelho digestivo, ósseo, entre outras manifestações. Forma crônica (adulto): - todos os órgãos citados, inclusive o SNC.

PELE, CÓLON,TRATO GENITAL FEMININO e SNC. Complicações: neuroparacoccidioidomicose, insuficiência respiratória crônica, insuficiência adrenal,estenose de traquéia e S. má absorção. - Foco primário de infecção → PULMÃO ↓ pode afetar PELE, CÓLON,TRATO GENITAL FEMININO e SNC. - Apresentação clínica bastante variável ( de assintomático a indisposição com febre baixa, úlceras orais e linfadenite cervical).

- Ossos mais acometidos: escápula, acrômio, clavícula, úmero, rádio, falanges e costelas. - Articulação acromioclavicular: contiguidade. - lesões ósseas: leve e progressiva dor. - Diagnóstico diferencial: TBC, sarcoidose, infecções fúngicas, leishmaniose e neoplasias (linfoma de Hodgkin entre outras). - diagnóstico é difícil e deve ser considerado em pctes imunossuprimidos de áreas endêmicas.

Diagnóstico: - Clínico e laboratorial ( achado do parasita, provas sorológicas podem ser empregadas). Paracoccidioides brasiliensis

Tratamento: ITRACONAZOL 200mg/dia VO 6 meses Ou CETOCONAZOL 400 mg/dia VO 6-18 meses. Alternativa : SMZ-TMP (até um ano após sorologia negativa)

HISTOPLASMOSE - H. capsulatum - Síndrome auto-limitada de eritema nodoso ou eritema multiforme com poliartralgia ou poliartrites. - micose profunda - Endêmica: USA - Doença disseminada é incomum - Infecção de ossos e articulações > rara - Infecção ocorre após inalação de esporos , os quais são fagocitados.

- Raros casos: inoculação na pele - Doença rural - Hábitos ocupacionais (exploradores de cavernas; criadores de pássaros) Tratamento: - muitos casos agudos não requerem tratamento - Sintomáticos (AINES) podem ser suficientes. - doença severa, persistente ou progressiva em imunocomprometidos tratamento com antifúngicos

Tratamento com antifúngicos: Infecção moderada: - itraconazol : 200mg/dia (mínimo de 9 meses). Infecção severa: - Anfotericina B: 0,5-1,0 mg/kg/dia (7 dias) Imunossupressão severa: -Anfotericina lipossomal: 3 mg/kg/dia EV 14 dias (seguido de Itraconazol 200mg/dia) Debridamento cirúrgico pode ser necessário

BLASTOMICOSE - Blastomyces dermatitides - Adquirido por inalação BLASTOMICOSE - Blastomyces dermatitides - Adquirido por inalação. - disseminação ocorre do pulmão para a pele (80%) e ossos (60%) - Pulmão >> principal alvo - doença disseminada >> osteomielite - Início da doença geralmente abrupto ( mas pode ser insidioso)

Queixas mais comuns: -tosse - dor torácica - cefaléia - perda de peso - febre -dor abdominal -sudorese noturna - anorexia - calafrios

Queixas musculoesqueléticas: - mialgias -artralgias (poliartralgia pode acompanhar doença primária do pulmão) - artrite ( menos comum; acompanhada de manifestações pulmonares e às vezes extensão de osteomielite) - envolvimento vertebral pode mimetizar TBC

Diagnóstico: - Atraso é comum - sorologia não ajuda muito (ELISA + sensível) - Imunodifusão e fixação de complemento ( + específicos) - exame do líquido sinovial e biópsia >> devem ser feitos sempre que possível. - Cultura: crescimento lento (3-35 dias)

- No geral a resposta ao tratamento é excelente. - ITRACONAZOL: 200 - 400 mg/dia VO por 6 meses. - Casos refratários: anfotericina B ( 0,7-1 mg/kg/dia; dose total > ou =1,5g) - fluconazol: alternativa (recidiva )

CRIPTOCOCOSE - Cryptococos neoformans - reside no solo - infecta trato respiratório - Disseminação: rara associada imunossupressão ( principal fator de risco) - Condições associadas: DM, CE, neoplasias, sarcoidose e cirrose hepática.

Apresentação clínica: - variável e pouco específica - Frequentes: febre baixa, tosse não produtiva ou oligoprodutiva e indisposição. - HIV + meningite principal manifestação da criptococose. Manifestações musculoesqueléticas: - osteomielite com abscesso paravertebral (semelhante à TBC). - Artrite rara

Diagnóstico: - Isolar microorganismo do líquido sinovial ou tecido Criptococos

- debridamento ou drenagem - fluconazol 400mg/dia EV ou VO Tratamento: - debridamento ou drenagem - fluconazol 400mg/dia EV ou VO ( 8 semanas a 6 meses ). Infecção severa ou HIV +: - anfotericina B: 0,5-0,8 mg/kg/dia + Flucitosina 37,5mgkg 6/6h VO (até ficar afebril ou cultura negativa) Depois continuar com fluconazol

CANDIDÍASE - 80 espécies de Candida - 8 são patógenos humanos : C CANDIDÍASE - 80 espécies de Candida - 8 são patógenos humanos : C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C.pseudotropicalis,C. stellatoidea, C. Krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondii. - C. albicans: - infectam 1% das próteses articulares - comensal em humanos - disseminação endógena do TGI. - cateter central colonizado

Risco candidíase disseminada - Neutropênicos - Transplantados - Pós-operatório - Queimados - Uso de cateter central - RN baixo peso - Uso de dieta enteral - ATB de largo espectro / uso crônico

Osteomielite por candida: - Principal queixa: dor crônica - Adultos: mais comum em coluna vertebral. - crianças: ossos longos, associada a poliartrite.

Artrite por Candida - infecção aguda usualmente - pode ser crônica - Apresentação clínica: semelhante à da artrite piogênica inchaço, eritema - Acometimento costocondral: usuários de drogas

Diagnóstico: - Líquido sinovial: inflamatório ( > PMN) - cultura de líquido sinovial ou tecido Candida - RNM: + sensível que o RX para osteomielite

Síndromes clínicas de artrite por candida: 1)MONOARTRITE causada por: - inoculação direta ( fungo que habita a pele) - injeção -durante cirurgia ( sintomas podem aparecer até 2 anos da cirurgia) 2) MONOARTRITE OU POLIARTRITE: - complicação de disseminação hematogênica da candida (uso de drogas)

Tratamento: - droga de escolha: anfotericina B (dose total 2-3 g) - infecção em prótese articular: - refratária ao tratamento - requer frequentemente remoção da prótese. - cetoconazol e fluconazol: podem ser usados. - 5-fluorocitosina: não pode ser usada sozinha.

ASPERGILOSE - Causada por várias espécies oportunistas: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans. - Apresentação clínica : de indolente a inexoravelmente rápida. - Disseminação: por contiguidade (+ comumente dos pulmões) hematogênica inoculação iatrogênica

-Envolvimento musculoesquelético → RARO - Diagnóstico: difícil - Testes sorológicos( imunodifusão/ELISA): + 50-70% dos casos - Pode ser necessário biópsia Tratamento: 1⁰ escolha: Voriconazol 2⁰ escolha: Anfotericina B Alternativa: caspofungin

ESPOROTRICOSE - causada por Sporotrichosis schenkii ESPOROTRICOSE - causada por Sporotrichosis schenkii. - Ocorre mais frequentemente: fazendeiros, jardineiros, mineradores, trabalhadores de floresta e imunossuprimidos. - Transmissão zoonótica: arranhaduras e mordidas de roedores,gatos, cachorros e cavalos.

Manifestações clínicas: - pele ( doença cutânea limitada) - nodulos cutâneos dolorosos ( pequenos nódulos aumentam progressivamente e se tornam eritematosos, pustulosos ou ulcerados. - Forma linfocutânea: lesões nodulares e ulceradas. - Lesões + distais e antigas→ ulceram mais que as recentes e proximais.

Grandes articulações e ossos podem ser afetados: tíbia, fíbula, joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Queixas mais comuns: dor + edema Osteomielite: fístulas Eritema nodoso-like podem ocorrer.

TRATAMENTO: - requer debridamento cirúrgico frequentemente TRATAMENTO: - requer debridamento cirúrgico frequentemente. - droga de escolha ( pele, meninges e musculoesqueleto): ITRACONAZOL 300 mg Vo 12/12h (6-12 meses ; tempo > em HIV +)

COCCIDIOIDOMICOSE - Causada por Coccidioidis immitis - Doença auto-limitada - Maioria assintomático ( geralmente em infecção primária) - Manif. Clínicas: tosse, fadiga, febre, artralgias, mialgias, rash, eritema nodoso ou multiforme. Eosinofilia. Adenopatia hilar. -Estadios precoces: mono ou oligoartrite -Estadios tardios (grandes articulações): osteomielite

RESOLVEM EM 4 SEMANAS SEM TRATAMENTO - ARTRITE: POLIARTICULAR E MIGRATÓRIA ↓ RESOLVEM EM 4 SEMANAS SEM TRATAMENTO - Doença disseminada: osteomielite (10-20%)/ artrite - infecção crônica pulmonar: 2% - Diagnóstico: Atraso no diagnóstico: +- 4 anos Líquido sinovial e biópsia Cultura: crescimento em 2-8 dias Rx: lesões líticas e erosões ósseas.

Tratamento: - Sintomático: 1-2 semanas -Recomendado : doença pulmonar significativa ou alto risco de complicações/disseminações(AIDS, pós-TX, terapia com corticóide, gravidez, DM e abscesso ósseo. - Droga de escolha: ITRACONAZOL ou FLUCONAZOL. - Doença severa extensa: Anfotericina B ( até dose total de 2,5g) seguido de itraconazol ou fluconazol.