PANCREATITES R4- Marcela Barbosa Correia Gastroenterologia e Hepatologia Infantil HCRP-FMUSP

Pancreatites Definição Processo inflamatório agudo do pâncreas de instalação rápida, de inúmeras etiologias e que se manifesta por dor abdominal e elevação das enzimas pancreáticas.

CONGRESSOS DE PANCREATITES Classificação CONGRESSOS DE PANCREATITES 1963 – Marseille 1984 – Marseille 1984 – Cambridge 1988 – Marseille - Roma

Classificação de Marseille (1984) Pancreatites Classificação de Marseille (1984) – Pancreatite aguda – Pancreatite crônica

Pancreatites Classificação Ambas as formas são raramente observadas na faixa etária pediátrica

Pancreatites Pancreatite Aguda Distúrbio autolimitado associado a náuseas, vômitos, dor abdominal e elevação acentuada das enzimas pancreáticas. Doença grave- mortlidade 5-10%

Pancreatites Pancreatite Aguda Etiologia: Trauma 13-20% Infecções 3-15% Doença do trato biliar 10-14% Medicamentos 11-13% Hereditária 7-10% Anomalias Congênitas 5% CPRE 3-5%

Pancreatites Pancreatite Crônica Presença de dor abdominal recorrente ou persistente Ocorre destruições focais, segmentares ou difusas do tecido exócrino pancreático

Pancreatites Pancreatite Crônica Etiologia: Hereditária Defic. Alfa 1 AT Lipodistrofia Parcial Congênita FC Hiperparatireoidismo Sind de Shwachman- Diamond

Pancreatites Patogênese As causas mais freqüentes são infecções, trauma e medicamentos Fatores predisponentes: - Obstrução congênita ou adquirida Dist. Metabólicos ou sistêmicos Condições hereditárias ou idiopáticas

Pancreatites Patogênese Trauma, infecção=>leva ao dano à célula acinar pancreática pela ativação prematura das enzimas digestivas no interior da célula

Pancreatites Patogênese Enzima pancreáticas Subst. Vasoativas ↓ Extravasamento Periportal Cavidade Peritonial

CHOQUE, INSUF. RENAL E RESPIRATÓRIA Pancreatites Patogênese Irritação química Perdas de líquido p/ 3° espaço Hipovolemia Hipotensão E as toxinas na via sistêmica: CHOQUE, INSUF. RENAL E RESPIRATÓRIA

Pancreatites Pancreatite Infecções Alguns casos relacionados com a caxumba Coxsackie B, CMV, Hep. B, VCZ Ascaris lumbricoides Enterovírus, Malária, Sarampo, Varicela

Pancreatites Patogênese Trauma Trauma contuso de abdome 13-33% Ocorre ruptura do ducto pancreático/dano ao suprimento vascular/ lesão compressiva do parênquima

Pancreatites Patogênese Trauma Radioterapia abdominal Queimaduras Maus tratos Trauma cirúrgico

Pancreatites Patogênese Causas Anatômicas/obstrutivas Cálculos biliares Anormalidades anatômicas: cisto de colédoco congênito, pâncreas anular, tu pancreáticos Parasitas

Pancreatites Patogênese Doenças Metabólicas ou Sistêmicas Hipotensão e isquemia Doenças auto-imunes Sarcoidose, Sind. de Reye, Dça de Wilson Hemocromatose, Glicogenose Ia/Ib

Pancreatites Patogênese Desnutrição Síntese e a secreção da enzima pancreática estão comprometidas com ácino pancreático atrófico Realimentação Qdo agressiva pode levar a pancreatite devido recuperação acinar rápida

Pancreatites Patogênese Medicações Haddock G, Coupar et al. Acute pancreatite in children: a 15 year review.1994 Cerca de 20% das pancreatites são atribuídas a medicamentos Causa efeito: afetar o suprimento vascular/alterações metabólicas

Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

Pancreatites Patogênese Idiopática Van Camp JM, et al. Pancreatitis in children: diagnosis and etiology in 57 patients. Pediatric Surg Int. 2004 Até 25% das crianças com pancreatite são de etiologia não definida.

Pancreatite Aguda Quadro Clínico Dor abdominal, náusea, vômito e anorexia. Distensão abdominal cerca de 2-3 dias do início dos sintomas. .

Pancreatite Aguda Quadro clínico – Dor  95 - 100% Náuseas + vômitos 80% Distensão abdominal (íleo) Equimose peri-umbilical (sinal de Cullen) 3% Equimose flancos (sinal de Grey Turner) 3% Ascite

Pancreatite Aguda Quadro clínico - SNC  sepsis IRA ACV – taquicardia - hipovolemia AR – atelectasia (SARA) - derrame pleural (SARA) TETANIA

Pancreatite Aguda Diagnóstico Amilase sérica (3x nl) Eleva-se em 2-12h e permanece por 2-5 dias.

ONZE SINAIS PROGNÓSTICOS DE RANSON (1974) Pancreatite Aguda Sinais Prognósticos ONZE SINAIS PROGNÓSTICOS DE RANSON (1974) Na admissão hospitalar Idade acima de 55 anos Leucocitose acima de 16000/mm³ Glicemia acima de 200 mg% DLH acima de 350 UI/litro TGO acima de 250 U Frankel Durante as próximas 48 horas Queda do hematócrito acima de 10% Calcemia menor que 8 mg% PO² menor que 60 mmHg Déficit de base superior a 4 mEq/l Seqüestro hídrico maior que 6.000 ml

Diagnóstico Laboratorial Pancreatites Diagnóstico Laboratorial Hemograma - Glicemia Creatinina - Lipase TGO + TGP - Cálcio Na + K - Uréia Proteínas T e F - Bilirrubina T e F Gasometria arterial Proteína c reativa Amilase

Diagnóstico por Imagem Pancreatite Aguda Diagnóstico por Imagem RX simples abdômen pé e deitado U.S T.C R.M Colangio pancreatografia

Pancreatite Aguda Dilatação colônica, alça sentinela, halo radiolucente ao redor do rim esquerdo

Pancreatite Aguda Tamanho, ecogenicidade, calcificação, pseudocistos

Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda Pseudocisto, abcesso,

Pancreatite Aguda

Prognóstico de gravidade Pancreatite Aguda Prognóstico de gravidade GRAVIDADE CLÍNICA Idade > 55 anos Doenças associadas Obesidade Insuficiência de órgãos - Choque - Insuficiência renal - Hemorragia digestiva Sinal de Cullen ou de Grey Turner

CRITÉRIOS DE GLASGOW (1984) Fatores de mau prognóstico Pancreatite Aguda CRITÉRIOS DE GLASGOW (1984) Fatores de mau prognóstico Leucócitos > 15.000/mm³ Glicemia > 180 mg% PO² < 60 mg% Cálcio < 8 mg% Albumina < 3,2 mg% DLH > 600 UI/litro TGO > 100 UM/litro

Pancreatite Aguda Tratamento clínico Dieta, repouso pancreático SNG Hidratação Drogas vasoativas Analgesia Inibidores enzimas pancreativas Antibioticoterapia N.P.P

Pancreatite Aguda Tratamento clínico ANALGESIA Meperidina Metoclopramida Dipirona Atenção a infusão de líquidos, evitando a hipovolemia ocasionada pelas perdas Ao 3° espaço e vômitos

Pancreatite Aguda Complicações

Pancreatite Aguda Complicações Abcesso pancreático Pseudo cisto de pâncreas Hemorragia digestiva alta

Pancreatite Aguda Complicações Abcesso pancreático Pseudocisto de pâncreas Hemorragia digestiva alta

Pancreatites Karne S, Gorelic FS. Ethipathogenesis of acute pancreatics. Surg Clin North Am. 2000 Cerca de 25% dos pseudoscistos pancreáticos, após a pancreatite aguda, resolvesem espontaneamente.

Pancreatites Diagnóstico Recomendação atual: Pseudocistos de qualquer tamanho, desde que assintomáticos, podem não necessitar de tratamento específico Pediatric Gastroinetstinal Disease-2000

Pancreatite Aguda