INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Maria de Jesus R de Freitas Clínica Médica

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DEFINIÇÃO Síndrome complexa caracterizada pela perda geralmente lenta e progressiva da função renal com resultado final de múltiplos sinais e sintomas decorrentes da incapacidade do rim de manter a homeostasia, interna de maneira irreversível. A DRC é sempre decorrente de uma lesão renal.

Determinação da Filtração Glomerular Clearance da Inulina – experimental Clearance da Creatinina – 110 a 120 ml/min/1,73m² Creatinina Plasmática x Clearance = relação hiperbólica ↓ clearance 50% - Crs dobra. Fórmula de Crockcroft-gault

CLASSIFICAÇÃO DA NEFROPATIA CRÔNICA Estádio Descrição TFG (ml/min/1,73m²) 1 Lesão , TFG N ou   90 2 Lesão,  TFG leve 60 - 89 3  TFG moderada 30-59 4 TFG grave 15-29 5 Insuficiência renal UREMIA (Terminal) < 15 SBN - NKF - KDOQI

PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC Doenças Renais Primárias Glomerulonefrites crônicas Pielonefrites crônicas, nefrites intersticiais crônicas Uropatias obstrutivas Doenças Sistêmicas Diabetes mellitus (principal causa - + tipo 2) Hipertensão arterial ( segunda causa mais frequente) Doenças auto-imunes(LES, vasculites) Amiloidose Mieloma múltiplo Doenças Hereditárias Rins policísticos Síndrome de Alport Cistinose Mal formações congênitas Agenesia renal Hipoplasia renal bilateral Válvula de uretra posterior

Incidência e Prevalência EUA : 6% pop – estágio 1 e 2 4.5% pop – estágio 3 e 4 DRCT – 1500pmp Diálise Adultos = 80 a 120 casos novos pmp. Crianças = 4 a 10 casos novos pmp. Brasil (+-) 17.430 pacientes novos por ano (> 80.000 390pmp (2007 = 87.000)

Nefropatia Diabética EPIDEMIOLOGIA ND ocorre em 20-40% dos diabéticos nos U.S. Causa mais comum de IRCT/Pacientes em diálise - principalmente tipo II (U.S.) – quase 50% diálise são DM Brasil: uma das principais causas de IRCT Prevalência DM tipo 1 - 25-40% DM tipo2 15% Tipo I - em 10 anos 50% dos paciente e em 20 anos 75% dos pacientes. – Raro ocorrer antes de 5 anos e após 30 anos de doença Tipo II – 3% proteinúria no diagnóstico Está associada a alta freqüência de mortalidade de causa cardiovascular

Nefropatia diabética ETIOPATOGENIA Fatores genéticos: Agregação familiar da nefropatia Evidência de nefropatas e familiares de nefropatas com hipertensão Fatores ambientais(intrínsecos do DM): Alterações metabólicas Hiperglicemia  dano renal FATORES DE RISCO Polimorfismo genético Gene da ECA (genótipo DD) – polimorfismo no locus do gene da ECA. Polimorfismo no gene da proteinacinase C (PKC) – risco no DM II. Pressão arterial (PAM >95) Dislipidemia Microalbuminúria Controle glicêmico (HbA1 >8.1) Retinopatia

FISIOPATOLOGIA DA DRC Mecanismos: Mecanismo especifico da doença de base Imunocomplexos Toxinas e drogas Outros - hiperglicemia Mecanismo de progressão da doença Hiperfiltração Hipertrofia de nefrons remanescentes Redução de massa renal Resposta inflamatória: substâncias vasoativas, citocinas, fatores de crescimento

PATOLOGIA DA PROGRESSÃO DA DRC Adaptações funcionais: hiperfiltração e hipertrofia Hipertensão intraglomerular Predisposição a esclerose e hiperperfusão dos nefrons remanescentes Aumento da atividade SRAA Estimulo de fatores de crescimento  (TGF-) Redução da massa renal Declínio progressivo da função renal em anos Disfunção tubular Esclerose global

Fatores de risco de progressão da DRC Raça negra Redução da massa renal no início do acompanhamento Proteinúria HAS (Pas > 130) Hiperglicemia Ingestão protéica elevada Obesidade Anemia Dislipidemia Tabagismo Exposição a agentes nefrotóxicos Instabilidade Hemodinâmica Doença Aterosclerótica

Nefropatia diabética FASE INICIAL - Normoalbuminúria Presença de marcadores para o desenvolvimento da nefropatia (fatores patogênicos). Fatores genéticos : predisposição familiar para HAS, aumento da atividade de contra transporte de Na/Li, polimorfismos genéticos. Fatores hemodinâmicos: hiperfiltação glomerular. Fatores metabólicos: hemoglobina glicosilada > 8

Nefropatia diabética Fase de Microalbuminúria E.U.A 20-200µg/min(ou 30-300mg/24h Fator de risco CV Associada a aumento de PA, dislipidemias, alterações endoteliais Evolução para albuminúria clínica: mau controle glicêmico, tabagismo, Hipertensão, dislipidemias e fatores genéticos. Alterações histopatológicas renais: espessamento MBG e aumento mesangial

Nefropatia diabética FASE DE NEFROPATIA CLÍNICA Fase de macroalbuminúria ou proteinúria Apresentam pior controle metabólico (glicêmico) Níveis lipídicos elevados, excesso de peso, PA elevada(73-90%) Outras complicações diabéticas: neuropatia periférica e autonômica, retinopatia, doença vascular periférica, cardiopatia isquêmica Redução da TFG de 1ml/min/mês Após 7-10 anos do início da proteinúria necessita de TRS Fatores de risco para desenvolvimento de macroalbuminúria em DM tipo II: idade avançada, obesidade, > 10 anos de doença, presença HAS, mau controle glicêmico. Principais determinantes da velocidade de declínio da filtração glomerular : Valores de albuminúria, níveis de pressão arterial, níveis de colesterol sérico, hábito de fumar

Fisiopatologia da drc e uremia Adaptação hidro-eletrolítica Sódio – expansão do volume EC - Hipertensão Redução da reabsorção tubular Aumento da filtração por néfron Aumento da velocidade do filtrado Natriurese pressórica Ação de hormônios: aldosterona e peptídeo atrial natrurético (ANP) Água – Redução do HAD – redução da formação de aquaporinas. Sobrecargas agudas Na e H2O – EAP Redução da massa renal – edema e HA

fisiopatologia Adaptação hidro-eletrolítica Potássio Adaptação de os nefrons residuais as dietas normais Aumento da excreção de K por néfron Efetores: oferta de Na, porções distais do nefron e aldosterona Aumento da excreção GI K Sobrecargas agudas de K( dieta e medicamentos, catabolismo, hemolise, hemorragia, transfusões e acidose) – hipercalemia Estágio 5

fisiopatologia Adaptação hidro-eletrolítica Metabolismo Cálcio-Fósforo Diminuição do cálcio (Hipocalcemia) Aumento do fósforo (Hiperfosfatemia) Produção de PTH Aumento excreção fósforo e reabsorção óssea de cálcio Redução da vitamina D Diminuição absorção intestinal de cálcio e estímulo ao PTH Hiperparatireoidismo secundário – osteite fibrosa cística DMO

fisiopatologia Adaptação hidro-eletrolítica Magnésio Elevação com ClCr < 20 mL/min Adaptação acido-base Acidose metabólica Excreção de substâncias – elevação plasmática –toxinas urêmicas – uréia, creatinina, poliamina, guanidinas, fenois, mioinositol, benzoatos, moleculas de médio peso molecular, etc; Alterações hormonais Eritopoietina Vitamina D PTH

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DRC Estágio 1 e 2: Geralmente não se observa sintomas de diminuição da TFG Manifestações da doença de base – edema, HA secundária Estágio 3 e 4: Complicações clínicas e laboratoriais mais evidentes Alterações de sistemas envolvidos Anemia, fadiga, diminuição do apetite Anormalidade do metabolismo Ca/P(PTH, vitamina D) Alterações no sódio, água, K e equilíbrio ácido básico

QUADRO CLÍNICO DA SINDROME URÊMICA (Estágio 5) GASTROINTESTINAIS Hálito urêmico Estomatite – gengivite Anorexia Náuseas, vômitos Gastrite Úlceras pepticas Pancreatite Gastroenterite Ascite Hemorragia digestiva CARDIOVASCULARES E PULMONARES Hipertensão arterial Pericardite Insuficiência Cardíaca Edema Edema agudo do pulmão Derrame pleural Tamponamento cardíaco Aterosclerose acelerada

Encefalopatia urêmica Irritabilidade Tremores Dificuldade de concentração Redução da memória Sonolência Coma Neuropatia periférica Hipoestesia, formigamento e queimação MMII Redução dos reflexos patelares Soluço Síndrome da perna inquieta Fraqueza muscular - cãibras

HEMATOLÓGICO Anemia Sangramentos Alteração da quimiotáxia dos netrófilos Redução da função linfoctária INFECCIOSA Maior suscetibilidade a infecções Deficiência da imunidade celular de humoral Hepatite B e C (transfusões) e AIDS DERMATOLÓGICO Prurido Pele seca Conjuntivites Equimoses Calcificações distróficas despigmentações

ENDOCRINOLÓGICO METABÓLICOS Perda de peso Fraqueza DMO Osteomalácia Osteíte fibrosa - HPTS Acidose metabólica Hipercalemia hiperuricemia ENDOCRINOLÓGICO Hiperglicemia Hiperinsulinemia Hiperglucagonemia Elevação de GH e catecolaminas Distúrbios da função sexual Amenorréia/menorragia Infertilidade Galactorréia Diminuição da libido

MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS DA DRC E UREMIA Sangue: Aumento: uréia, creatinina, fósforo, ácido úrico, fosfatase alcalina, potássio, magnésio, PTH, colesterol, triglicerídeos Diminuição :ferro, cálcio, bicarbonato, albumina, calcitriol, eritropoietina Anemia normocrômica e normocítica

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL Medidas e estimativas da taxa de filtração glomerular Equação MDRD Equação de Crockcroft –Gault Medida da albuminúria

AVALIAÇÃO DA DRC Imagem: rins contraídos - atrofia renal Raio X simples do abdome Tomografia computadorizada ultrasonografia renal Cintilografia renal Biópsia renal: Estágio 1-3: diagnóstico da doença de base Estágio 4-5:esclerose glomerular global

Nefropatia diabética DIAGNÓSTICO E MONITORIZAÇÃO Rastreamento para DM I a partir de 5 anos de doença Rastreamento em DM II no diagnóstico da doença Rastreamento anual DM I e II Exames iniciais: Urina Rotina e Urocultura Dosagens de proteínas totais - método quantitativo: urina casual = nefropatia clínica  confirmar com proteinúria de 24h) Se Negativo  pesquisar microalbuminúria = + nefropatia incipiente  confirmar em urina de 24h Biópsia Renal – suspeita de doença glomerular não diabética.

Nefropatia diabética DIAGNÓSTICO E MONITORIZAÇÃO Dosagem de microalbuminúria: métodos de imunoturbidimetria e radioimunoensaio Presença de micro ou macroalbuminúria : pesquisar anualmente ( ou em menor tempo ) a taxa de filtração glomerular para avaliar perda da função renal ou a eficácia terapêutica. FG medida por 51CrEDTA ou por inulina Cálculo estimado (Fórmula de Cockroft e Gault) Depuração de Creatinina endógena Avaliar pacientes com nefropatia clínica de 3/3 meses Controle glicêmico adequado (niveis críticos HbA1c > 9,5 e glicemias > 200 mg/dl

TRATAMENTO DA DRC Reduzir ou retardar a progressão da DRC Manejo e tratamento das complicações da DRC e uremia Terapia renal substitutiva

Nefropatia diabética Recomendações gerais de seguimento: Reduzir risco e/ou diminuir progressão de doença: Otimizar níveis glicêmicos Controlar pressão arterial : Pas < 130 e Pad < 80 mmHg Rastreamento anual da microalbuminúria Tipo I - após 5 anos de doença Tipo II - desde diagnóstico

Nefropatia diabética Tratamento: Controle glicêmico DM tipo I - IECA DM tipo II - IECA + BRAII Restrição protéica - iniciar na presença de nefropatia  0,8g/Kg/dia Controle lipídico : Inibidores da HMG CoA redutase (lovastatina, pravastatina, fluvastatina) Dieta Hipoprotéica : desacelera o processo de perda da função renal Tratamento da HAS Uso de inibidores da ECA/BRA

PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DRC Restrição protéica Redução da hipertensão intraglomerular e proteinúria Redução da progressão em nefropatia diabética Controle da glicose sanguinea Controle da PA Controle da proteinúria Evitar condições de aceleração na diminuição da TFG Hipoperfusão renal Hipertensão sem controle ITU Uropatia obstrutiva Agentes nefrotóxicos (AINES, contrastes radiológicos) Reativação da doença de base (LES, vasculites)

MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA IRC CONTROLE DE ÁGUA E SÓDIO : Restrição de sal – individualizada Diuréticos - Furosemida 120 a 160 mg/dia HIPERPOTASSEMIA : Prevenção Tratamento TRATAMENTO DA ANEMIA : Eritropoietina recombinante humana 50-150U/Kg 2-3x/semana SC ou EV Tratamento da anemia ferropriva

DMO Restrição precoce de fósforo - RFG < 50-60 ml/min Uso de quelantes de fósforo: Hidróxido de Alumínio Carbonato de Cálcio (3-12g/dia) Sevelamer (Renagel®) 800 -1600mg Calcitrol VO ou EV 0,25-0,5 mcg/dia Paratireoidectomia CONTROLE ÁCIDO BÁSICO : Prevenção : Dieta Bicarbonato de Sódio (< 15 mE/l) 1,5 a 2,0 g VO

Ajuste de dose de medicamentos Prepara o paciente para terapia renal substitutiva Escolha da modalidade Criação de acesso

TERAPIA SUBSTITUTIVA RENAL NA DRC DIÁLISE HEMODIÁLISE DIALISE PERITONEAL TRANSPLANTE RENAL

DIÁLISE Indicação Crônica: TFG  10 ml/min  15 ml/min – diabético e criança Aguda : Síndrome urêmica grave Hiperpotassemia Acidose Metabólica Sobrecarga Hídrica - ICC< EAP Modalidades: Hemodiálise Diálise peritoneal

TRANSPLANTE RENAL Imunologia Preparo do paciente Doador vivo Doador cádaver Imunossupressão Complicações Não infecciosas Cirúrgicas Clínicas Infecciosas