Dr. Antônio Alves Filho - UFAL Dra. Maria Teresa Pires Costa - UFRN CONDIÇÕES DE TRABALHO E SAÚDE MENTAL DO TRABALHADOR DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS Um estudo em hospitais e unidades básicas de saúde do RN Dr. Antônio Alves Filho - UFAL Dra. Maria Teresa Pires Costa - UFRN

Concepções sobre o trabalho, saúde e trabalho em saúde O trabalho tem papel central na organização da vida humana e de todas as relações que se estabelecem entre os homens, gerando a materialidade sobre a qual se constrói a consciência (Marx e Engels, 1846-2009) O trabalho pode ser produtor alterações na saúde psíquica de trabalhadores O trabalho em saúde é conceitualmente improdutivo mas socialmente valorizado pelo seu caráter de missão social

Se a matéria precede a consciência, então uma alteração no funcionamento psíquico é precedida de uma condição material Alteração psíquica contexto de trabalho organismo humano meio social Dialeticamente esta alteração vai impactar nas condições materiais

Significado do trabalho Polo negativo – trabalho como maldição, esforço, penalidade. Centro do contínuo – trabalho como principal componente da realidade humana. Polo positivo – trabalho como missão, vocação, valor, fonte de auto-satisfação e auto-realização.

Condições de trabalho Conceito - “...qualquer aspecto circunstancial em que se produza a atividade laboral” como: fatores do ambiente físico, circunstâncias temporais, condições sob as quais o trabalho é realizado. (Peiró & Prieto, 2002). O construto inclui todos os elementos que se situam em torno do trabalho (e não o trabalho em si mesmo).

Taxonomia das condições de trabalho (Borges, Alves-Filho, Costa & Falcão, submetido). Condições contratuais e jurídicas Condições físicas e materiais Processos e características do trabalho Ambiente sociogerencial

Motivação para o trabalho Para Vroom, motivação é o processo que governa a escolha de comportamentos voluntários alternativos. Para que uma pessoa esteja "motivada" a fazer alguma coisa é preciso que ela, simultaneamente: atribua valor à compensação advinda de fazer essa coisa  acredite que fazendo essa coisa ela receberá a compensação esperada e  acredite que tem condições de fazer aquela coisa. A motivação pode colaborar para o bem-estar no trabalho

Saúde mental no trabalho pode ser entendida como bem-estar (OMS, 1948; OMS, 2001; Warr, 1987 e 2007) Visão positiva de saúde como bem estar físico, psicológico, econômico e social.

Indicadores do bem-estar subjetivo (OMS,2001) Atitudes positivas em relação a si próprio Crescimento, desenvolvimento e auto-realização Integração e resposta emocional Autonomia e auto-determinação Percepção apurada da realidade Domínio ambiental Competência social

O que temos então? Saúde mental no trabalho ou a falta dela? direitos deveres significados motivação Condições de trabalho Saúde mental no trabalho ou a falta dela?

Os princípios do SUS Doutrinários Universalidade – saúde é direito de todos Integralidade – saúde integra todas as áreas da vida humana Equidade – todos devem ser atendidos em suas necessidades (e isto inclui os trabalhadores do sistema) Organizativos Hierarquização das ações Participação popular

Para Marx (1859/2007) o conhecimento liberta na medida em que o indivíduo se dá conta que os fenômenos e fatos não são acontecimentos fortuitos, mas conseqüências históricas herdadas do passado, ao mesmo tempo que causas do futuro. A saúde então é um processo do qual, ele, indivíduo é parte integrante e ativa mesmo quando ainda não se dá conta disso Para avaliar a saúde psíquica no trabalho é preciso então compreendê-la em sua totalidade

O que trazemos para a discussão O estudo da motivação dos trabalhadores nas Unidades Básicas de Saúde desenvolvido entre 2008 e 2012. O estudo das condições de trabalho e saúde psíquica dos profissionais de saúde em dois hospitais federais do RN desenvolvido entre 2008 e 2012.

O método Múltiplos níveis de análise partindo do contexto Triangulação metodológica com uso de vários instrumentos de coleta de dados Participação ativa dos atores sociais envolvidos Validação dos resultados pelos atores sociais

Design do método Contato com o campo Interação do pesquisador no contexto de pesquisa Aplicação dos instrumentos e técnicas Devolução para os participantes Validação dos resultados

Uso das técnicas de pesquisa Aplicação de protocolo de pesquisa entrevistas individuais e em grupo Observação participante Participantes Cálculo amostral apenas para se ter um parâmetro Critério de saturação - Instrumentos Questionário de perfil dos participantes; questionário de condições de trabalho; IMST roteiro semi-estruturado diário de campo Procedimentos de coleta Coleta acidental e por acessibilidade Realizadas nos locais de trabalho Realizada nos locais de trabalho Procedimentos de análise de dados Tratamento estatístico Uso do SPSS Análise de conteúdo Objeto de reflexão dos pesquisadores, pano de fundo para as outras análises Validação dos resultados Devolução dos resultados para o grupo pesquisado constituindo-se ainda de momento de coleta de dados

Condições contratuais e jurídicas Hospitais UBS Condições contratuais e jurídicas Profissionais legalmente podem acumular 60 horas. Possuir apenas um vínculo é exceção. Cumprimento da jornada prevista mais observado entre assistentes sociais e enfermagem. Descumprimento mais observado na classe médica. Contratos pelo regime estatutário e celetista no mesmo ambiente organizacional (servidores federais da UFRN e outros, cessões de Estado e município, fundação). Estágio funcionando como vínculo empregatício. Profissionais, em sua maioria, com mais de um vínculo de trabalho, contratual ou não. Multiplicidade de vínculos (servidores municipais da Secretaria Municipal de Saúde; estaduais do antigo INAMPS e federais da FUNASA). Carga horária e salários diferenciados, nas mesmas funções, devido a multiplicidade de vínculos. Empregados terceirizados e/ou com contratos temporários.

Processos e características do trabalho Hospitais UBS Processos e características do trabalho Negociação da escala de trabalho para contemplar os múltiplos vínculos. Trabalho por turnos e obedecendo a escalas de serviço. Permissividade velada de flexibilização e redução de horário de alguns dos profissionais do ambulatório e da classe médica. Ritmo de trabalho maior pela manhã. Sobrecarga de atividades maior à noite pela diminuição de pessoal na escala de serviço. Maior autonomia dependente de maior qualificação profissional e de menor supervisão direta. Trabalho descrito como “de equipe” mas realizado individualmente (parcelamento de tarefas). Responsabilidade técnica, pelos clientes e pelos equipamentos. Trabalho regido pela NR 32. Incentivo legal a qualificação. Uma vez qualificado, o trabalhador nem sempre pode usar as novas habilidades em seu trabalho. Os médicos negociam o horário de trabalho para poder atender os demais vínculos (permissividade velada de flexibilização como nos hospitais). Trabalho em dois turnos na maioria das UBS, com ritmo de trabalho maior pela manhã, mas também a tarde em algumas. Autonomia relativa dependendo do cargo e função exercida. Discurso do trabalho em equipe, mas prática do trabalho individualizado, principalmente entre os profissionais de nível superior. Importância à qualificação, porém as oferecidas são situacionais (em função de demandas emergentes). Profissionais subaproveitados nas suas qualificações em função das condições de trabalho;

Condições físicas e materiais Hospitais UBS Condições físicas e materiais Exposição a riscos biológicos. Esforço físico maior em algumas categorias profissionais. Exposição a riscos químicos. Deslocamento no ambiente de trabalho dificultado pela estrutura predial antiga. Layout inadequado na área de internação no período da pesquisa. Alta tecnologia em alguns ambientes do hospital convivendo com precariedade de recursos em outras áreas. Ambiente inadequado para o desempenho do trabalho. Falta de medicamentos, materiais e equipamentos para a rotina de trabalho. Exposição a riscos biológicos, apesar de em menor grau que os hospitais. Estrutura física deteriorada e sem manutenção, com raras exceções. Falta de espaço para trabalho necessitando, muitas vezes, de revezamento entre profissionais; Equipamentos quebrados e também deteriorados com manutenção demorada; Muitas salas de atendimentos (médicos e dentistas) climatizadas, mas sem o material de trabalho necessário.

Condições sócio-gerenciais Hospitais UBS Condições sócio-gerenciais Chefias escolhidas por critérios de disponibilidade. O feedback não é uma prática gerencial presente, apesar do processo institucional de avaliação de desempenho. Discussão do processo de trabalho se dá entre os pares da mesma categoria profissional ou nos momentos de mobilização sindical. Entre níveis hierárquicos superiores e inferiores a relação é de comando e não de negociação. A discussão sobre os riscos do trabalho geralmente se prende aos riscos químicos e biológicos, em momentos de treinamento, não atendendo a todas as categorias profissionais. Não há ênfase nos riscos psicossociais. Queixas constantes de baixa motivação. Ocultamento do adoecimento com uso de práticas como “pagar ou trocar plantões”. Diretores das Unidades indicados por questões políticas. Gestores dos níveis hierárquicos superiores percebidos como despreparados e distanciados das Unidades (centralização das tomadas de decisão). Participação nas decisões dentro da maioria das UBS, mas feedback deficiente dos resultados obtidos. Não participação da classe médica (em sua maioria) das reuniões de trabalho. Mobilização fragmentada das categorias, sendo fortalecidas apenas as que possuem um sindicato considerado “forte” (dos médicos, por exemplo). Pouca ênfase nos riscos psicossociais.

Saúde psíquica Sintomas mais comuns relatados: insônia; temor excessivo de acidentes; preocupação com o trabalho mesmo fora dele impedindo o descanso Abuso de drogas de uso permitido e de uso restrito – medicamentos usados sem prescrição para alívio dos sintomas Negação do adoecimento psíquico mesmo em presença dos sintomas Sintomas depressivos (queixa comum) Predominância de afetos com valência negativa com excitação alta ou baixa

Grupos da saúde psíquica Agrupamentos Descrição do grupo Grupo1 (N=16): Pessimistas Sintomas graves de ordem física e psíquica, raros sentimentos positivos e frequentes sentimentos negativos com relação ao trabalho. Grupo2 (N=22): Ambivalentes Sintomas graves de ordem física e psíquica e sentimentos positivos e negativos com relação ao trabalho. Grupo3 (N=20): Somatizadores Sintomas graves psicossomáticos e do sono. Rebaixamento dos afetos positivos e dos negativos. Grupo4 (N=27): Depressivos O único sintoma grave é o desejo de morte e sintomáticos com relação aos outros fatores do QSG-60. Têm afetos positivos com relação ao trabalho, com predominância daqueles que conduzem a um comportamento letárgico, e também apresentam sentimentos negativos da mesma ordem. Grupo5 (N=35): Otimistas Indivíduos que não apresentam sintomas, possuem sentimentos positivos em relação ao trabalho, e raramente manifestam sentimentos negativos.

Distribuição dos grupos nos hospitais excluir

Motivação, adoecimento e saúde

Manifestação no trabalho Resultado na saúde Fator motivacional Manifestação no trabalho Resultado na saúde Autoexpressão e Justiça no Trabalho Receberem recompensas econômicas aquém de seus esforços. Desigualdade de direitos Desgaste físico e mental. Segurança e Dignidade Despender esforço físico além do necessário; perceber-se discriminado. Desgaste e Desumanização Desgaste; pressa; atarefamento; sentir-se como um animal (desumanizado). Responsabilidade Impossibilidade de participação na tomada de decisões.

Manifestação no trabalho Resultado na saúde Fator motivacional Manifestação no trabalho Resultado na saúde Autoexpressão e Justiça no Trabalho Participação nas decisões; igualdade de direitos; engajamento ético. Bem-estar Segurança e Dignidade Condições econômicas de sobrevivência e sustento pessoal; Assistência à família; Existência humana; Estabilidade pelo desempenho. Salário digno. Contar com adoção de medidas de segurança. Desgaste e Desumanização Obter justiça no trabalho, nas formas de assistência pessoal e familiar, sustento, estabilidade. Responsabilidade Capacidade de tomar decisões. Resolverem problemas; Serem responsáveis pelas decisões.

Comportamentos de risco Ocultamento do adoecimento psíquico com trocas de plantões e/ou atestados de outras patologias Horas excessivas de trabalho contínuo (chegando a 36 horas) Deslocamento de um local de trabalho para outro ou entre cidades com tempo insuficiente para o trajeto Cegueira gerencial para as condições de risco psicossocial do trabalho Estímulo velado de algumas gerências pela resolução dos problemas de saúde por meio de trocas e pagamentos de horário Critérios diferenciados para resolução de problema semelhante com pessoas diferentes Vida social e familiar deixada de lado em detrimento do trabalho Divulgação inadequada dos mecanismos institucionais de proteção à saúde do trabalhador

Comportamentos em prol da saúde Interação com colegas de trabalho Disposição de alguns profissionais da equipe para uma escuta sensível Atuação multiprofissional Separação por níveis hierárquicos menos visível nas equipes com tarefas mais penosas Brincadeiras usadas para descontrair a tensão Busca voluntária de ajuda

Considerações finais Diante do exposto, concluímos: A situação dos hospitais e das Ubs é bastante assemelhada e igualmente danosa para a saúde psíquica dos seus trabalhadores Boa parte dos problemas apresentados são decorrentes de gestão inadequada das condições de trabalho A solução de boa parte dos problemas já está posta: Protocolo –Nº 008/2011 – Institui as Diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde do Trabalhador do Sistema Único de Saúde – SUS

V - qualidade do trabalho, entendida como um conjunto de ações que priorizem formas de gestão, participação, divisão e organização do trabalho que permitam a promoção e proteção da saúde do trabalhador do SUS; VI - humanização do trabalho em saúde, que pressupõe construir um tipo de interação entre os atores envolvidos na produção de saúde a partir da cogestão dos processos de trabalho, do desenvolvimento de coresponsabilidades, estabelecimento de vínculos solidários, indissociabilidade entre atenção e gestão, fortalecendo o SUS; VII - negociação do trabalho em saúde, que pressupõe estabelecer processo de negociação permanente dos interesses e conflitos inerentes às relações de trabalho;

Obrigado a todos pela atenção! teresapires.psi@gmail.com