DERMATITE ATÓPICA Dra. Vanessa G. T. Guimarães Programa de Residência Médica em Pediatria Ambulatório de Alergia e Imunologia Pediátrica HRAS/DF – 2009 www.paulomargotto.com.br – 29/6/2009

Conceito Doença inflamatória crônica e recorrente da pele, pruriginosa e de etiologia multifatorial. Grande impacto na qualidade de vida do paciente e dos pais Grande impacto sócio econômico. 90% ocorre antes dos 5 anos. Fase inicial da Marcha Atópica

Epidemiologia População Geral: 10 - 15% América Latina: 15-20% Crianças 15-30% / Adultos: 2-10% América Latina: 15-20% Brasil: média de 13% Aumento da prevalência em 30 anos. Infância: doença de pele mais freqüente. 1% consultas pediátricas 20% consultas - dermatologia pediátrica

Epidemiologia Duração variável: diminuição no início da idade escolar e adolescência. (60% pacientes) Associação com outras forma de atopia* DA: 30,7% DA + alergias respiratórias: (69,7%) DA + rinite: 34,7% DA + asma: 9,5% DA + asma + rinite: 25,5%. (*Estudo de Y-K Tay (2002)- Retirado do Consenso Latino Americano de Dermatite Atópica)

Etiologia Predisposição genética: 75 - 80%: história familiar ou pessoal de atopia. 1 genitor: 60%, 2 genitores: 80% genitores não atópicos: 19% gêmeos monozigóticos: 86% (coincidência) gêmeos dizigóticos: 21%. Genes dos cromossomos associados a DA: 11: Fce RI (receptor de alta afinidade para IgE. 5: citocinas Th2 (IL 3,4,5,13, GMC-SG). 3: moléculas co-estimuladoras de linf.T(CD80/86) 14: quimase dos mastócitos.

Fisiopatologia: Barreira Cutânea Diminuição : ceramidas, ácidos graxos cadeia longa, lipídio de revestimento da hidroxiceramida, Beta Defensinas e FILAGRINA  Disfunção epidérmica Aumento da perda de água e Penetração de aeroalérgenos, irritantes, Múltiplos antígenos e haptenos, infecção PROCESSO INFLAMATÓRIO

Fatores Desencadeantes (JACI 2006; 118: 152-69.)

Alérgenos Alimentares: 30% a 40% dos pacientes com dermatite atópica moderada a grave leite de vaca, ovos amendoim, soja trigo, nozes pescados, mariscos porco frango

Alérgenos e Outros Aeroalérgenos: Fatores emocionais: ácaros baratas pelo de cães e gatos pólen Fatores emocionais: Stress ↑ eosinófilo no sangue periférico

Infecções: S. aureus Colonização:> 90% dos pacientes. Adesinas (bactéria)  laminina e fibronectina (pele) Ceramidase: aumenta permeabilidade da pele Superantígenos: Enterotoxinas A e B, TSST1 Ligam-se a vários receptores  resposta policlonal. Produção GM-CSF  diminuem apoptose celular. IgE específica para as enterotoxinas: nível correlaciona com gravidade da doença. Cél.T regulatórias: inibe atividade supressora Células T  IL-31 (PRURIDO)

Infecções Vírus: Fungos: IVAS, Herpes simples Aumento de IgE específica na DA Mais em pescoço e cabeça Melhora da DA com terapia antifúngica Pitirosporum ovale Malassezia sp. Candida sp. Dermatophytos sp

Hiperreatividade Cutânea Resposta bifásica: Th1 e Th2

Auto-antígenos Descritos autoanticorpos IgE para 5 proteínas epidérmicas humanas. Hom s1: autoantígeno: proteína citoplasmática de queratinócitos humanos Hom 2: persistência de sintomas, próprio epitélio induz a reações de hipersensibilidade imediata IgE contra auto-antígenos na pele. Alguns são forte indutores de resposta Th1

liberação de antígenos intracelulares perpetuação da inflamação Auto Antígenos Lesão tecidual (infecção, coceira) liberação de antígenos intracelulares perpetuação da inflamação (resposta cel. T e IgE) 25% adultos: Início precoce Prurido intenso Infecções bacterianas de pele recorrentes Aumento IgE sérico

Manifestações Clínicas: Prurido Fibras lentas amielínicas tipo C. Mediadores: Histamina neuropeptídeos: substância P libera histamina peptídeo relacionado ao gene da calcitonina opióides hormônio estimulante de melanócitos alfa  libera histamina (mastócitos) Citocinas pró-inflamatórias: IL2 , IL-31 Prostaglandinas: PGE2  prurido leve e dor

Manifestações Clínicas Xerose: pele seca descamação fina prurido alteração dos queratinócitos: libera citocinas e mediadores inflamatórios pruridogênicos Eczema: eritema: vasodilatação, prurido edema vesiculação exsudação crostas descamação

Manifestações Clínicas Lactentes: bochechas, pregas retro e infra-auriculares couro cabeludo superfícies extensoras dorso mãos, pés tronco irritabilidade, insônia

Manifestações Clínicas Crianças: Continuação fase inicial pode ter liquenificação pregas de cotovelos e joelhos

Manifestações Clínicas Adultos: Liquenificação Pregas de flexão: extremidades, rosto pálpebras perioral couro cabeludo pescoço afecção de unhas

Localizações/formas atípicas: Dermatite de pálpebras (3-23%) Desidrose Eritrodermia atópica forma grave < 1% dos pacientes < 1ano: descartar imunodeficiência.

Localizações/formas atípicas Fissuras infra/retroauriculares e infranasais Dermatite vulvar crônica

Critérios Diagnósticos: Hanifin e Radjka Maiores: Prurido Envolvimento de face e regiões extensoras em crianças e lactentes Liquenificação flexuras em adultos Dermatite crônica e recidivante História familiar ou pessoal de atopia

Critérios Menores xerose infecção cutânea Dermatite palmoplantar IgE sérica aumentada Teste cutâneo positivo Início Precoce Eczema de mamilo Conjuntivite Recorrente Prega Dennie Morgan Prega anterior no pescoço Prurigo ao suar Intolerância a alimentos Ictiose, ceratose pilar Ptiríase alba Eczema numular Dermografismo branco Catarata subcapsular anterior Ceratocone Órbita opaca Queilite

Critérios Diagnósticos: UKWP Prurido com mais de 3 sintomas abaixo: história de envolvimento de flexuras história de asma, febre do feno xerose início do eritema antes dos 2 anos dermatite em flexuras obs.: sensibilidade 85% e especificidade de 96%

Classificação: Gravidade SCORAD: A. Superfície corpórea B. Sinais intensidade(0-3) eritema edema exsudação ou crostas escoriações liquenificação xerose C. Prurido e perda de sono EASI

Complicações: Problemas Oculares ceratoconjuntivite atópica; ceratocone catarata subcapsular anterior

Complicações: Dermatite de Contato

Complicações: Infecções Bacterianas: S. aureus Virais: molusco contagioso papilomavirus herpes simples varicela zoster Eczema herpetico Fungos: Trichophyton rubrum Dermatófitos

Diagnóstico Diferencial

Tratamento: Objetivos Melhora dos sintomas Prevenir recorrências Prevenir exacerbações Educação do paciente e familiares

Tratamento (JACI 2006; 118: 152-69.)

(JACI 2006; 118: 152-69.)

HIDRATAÇÃO Emolientes Umectantes: Novas Substâncias: suaviza pele preenche espaços da pele com gotas de óleo Id: xerose Tradicionais: Vaselina e lanolina Não Tradicionais: DMS Cold Cream Umectantes: Uréia Novas Substâncias: Ceramidas NMF Vitamina E Anti-oxidantes

HIDRATANTE, QUAL O MELHOR?

Evitar: Fatores Agravantes Irritantes: Sabões (pH neutro) Sabão em pó roupas de lã e sintéticos temperaturas extremas baixa umidade banhos Exercícios, piscinas Infecções Alérgenos Alérgenos Infecções Prim Care Clin Office Pract 35(2008) 105 - 117

Prurido/ Distúrbio do Sono Antihistamínicos de 1ª. Geração: Doxepina Anti H1 e H2 Antidrepessivo tricíclico Benzodiazepínicos* Hidrato de Cloral* Clonidina* * Poucos estudos

Corticosteróides Tópicos Efeito antiinflamatório, via receptor citoplasmático para glicocorticóides nas celulas alvo. * Potência:** hidrocortisona desonida mometasona/ metilprednisolona (aceponato)/ fluticasona/ prednicarbato Dexametasona propionato de clobetasol * Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march, J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50) ** Consenso Latino Americano de Dermatite Atópica (2004)

Corticóides Tópicos: Posologia habitual: 2x/dia de 7 a 14 dias. Fluticasona e mometasona 1x/dia* Proprionato de Fluticasona*: Uso 1x/dia por 1 mês, mostrou eficácia e segurança em crianças com mais de 3 meses, mesmo com aplicações em áreas de dobra e face e locais extensos. Controle a longo prazo: 2x/semana. * Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march, J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)

Corticóides Tópicos: Falha no Tratamento Exposição contínua aos fatores desencadeantes, Infecção por S.aureus: diminuição dos receptores citoplasmáticos para glicocorticóides, resistência a medicação. Potência inadequada Quantidade insuficiente Não aderência - corticofobia

Inibidores da Calcineurina ligam-se a macrofilina12 inibe atividade da calcineurina (desfosforilação) ↓ Inibe transcrição nuclear: IL2, 4, 5, 3, IFN gama, TNFalfa, GM-CSF

Pimecrolimus Crianças > 3 meses Dermatite atópica: leve-moderada. Apresentação: creme 1% (Elidel) Posologia: 2x/dia Contra-indicação: áreas cutâneas com infecção viral ativa. Inibe transcrição do FNT-alfa. pimecrolimus/tacrolimus: diminuem a necessidade de tratamento com corticóide.

Tacrolimus: Apresentação: pomada a 0,03% (criança) Posologia: 2x/dia (tópica) Crianças > 2 anos Dermatite Atópica: moderada a grave Uso prolongado: diminui colonização de S. aureus Efeitos Adversos: queimação e prurido < 5%: infecção varicela-zoster rash vesicobolhoso *Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march, J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)

Terapia Sistêmica: Corticóides Orais Ciclosporina Imunoglobulina Interferon gama Anticorpos Monoclonais Azatioprina Fototerapia Mofetil Micofenolato Anti – IgE Antagonistas dos Leucotrienos Chinese Herbs Probióticos Óleo de Prímula

Tratamento: Wet Wraps. ↓ prurido e inflamação Barreira (coceira) ↑ penetração do corticóide tópico Melhora 1 semana. Id: exacerbação aguda em áreas resistentes. Uso prolongado: Maceração Infecção calafrios

Terapia Sistêmica: Imunoglobulina Hiperimune IV Ação: Aumento da afinidade do receptor para glicocorticóides anticorpos antitoxinas estafilocócicas aumenta catabolismo de anticorpos inibe in vitro ativação de células T pelas toxinas estafilocócicas. Efeitos antiproliferativos sobre linfócitos T e B.

Imunoglobulina Hiperimune IV Na Dermatite Atópica: uso em pequeno número de pacientes estudos não controlados crianças < 7 anos: 90% resposta Dose: 0,4mg/Kg/dia, 5x/mês Efeitos colaterais: por velocidade de infusão: cefaléia, calafrios, mialgias,náusea, vômitos, bronconstrição, alteração PA, taquicardia contra-indicação: Deficiência de IgA (anafilaxia)

Conclusão dra.vanessagtg@gmail.com