V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO 07 E 08 DE ABRIL DE 2005

V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Aldegyo V. T. Caldeira HOSPITAL PRONTOCOR

SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Angina instável: Angina em repouso Angina de aparecimento recente Angina em crescendo Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

SCA Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

Mortalidade após SCA: 4-anos de seguimento do Registro PRAIS UK 653 pts com SCA foram acompanhados por 45 meses para determinar o prognóstico e fatores de risco após admissão com SCA. Sobrevivência global foi de 77.8% (95% CI, 74.1%-81.1%); 73%das mortes foi devido a causa CV. Idade, sexo masculino, ICC, depressão do segmento-ST ou Bloqueio de ramo foram associados com maior risco. Uso do AAS ou procedimento de revascularização dentro de 6 meses da internação foram associados com menor risco. Conclusão: Em um período de 4 anos a SCA apresenta alto risco de mortalidade. Fatores de risco convencionais podem predizer risco a curto e longo prazo. Taneja AK, et al, Eur Heart J 2004;25:2013-2018.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA OBJETIVO: DIRECIONAR RAPIDAMENTE TERAPIA ADEQUADA CERTIFICAR QUE OS SINTOMAS SÃO RESULTADOS DA SCA IDENTIFICAR PACIENTES QUE SÃO DE ALTO OU BAIXO RISCO PARA EVOLUIR PARA IAM OU MORTE Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA História. Fatores de risco. Exame físico. ECG. Enzimas: Troponina. CKMB Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA) CLASSE I Condições nas quais existe evidência e concordância geral que um tratamento/procedimento é útil e eficaz II Condições nas quais existe divergência de opinião ou evidência conflitante sobre utilidade e utilidade de um tratamento ou procedimento IIa: Evidencias e opiniões a favor IIb: Utilidade e eficácia menos estabelecidas III Condições nas quais existe evidência e concordância geral que um tratamento/procedimento não é útil e/ou eficaz, e em alguns casos perigoso.

CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA) NIVEL DE EVIDENCIA A DADOS DERIVADOS DE VÁRIOS ESTUDOS RANDOMIZADOS B DADOS DERIVADOS DE UM ESTUDO RANDOMIZADO OU DE MAIS DE UM ESTUDO NÃO RANDOMIZADO C DADOS DERIVADOS DE CONSENSO DE ESPECIALISTAS

Tratamento farmacológico da SCA Terapia anti-isquemia: Oxigênio, repouso. (Obs.: monitorar ECG) Nitroglicerina Betabloqueadores IECA Terapia antitrombótica: Antiplaquetários Anticoagulantes

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA MEDIDAS PADRÃO: Repouso no leito Monitorização eletrocardiográfica contínua Oxigênio se necessário Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA Nitratos: Uso sublingual seguido de administração EV para alívio dos sintomas. Pequenos estudos da era pré-trombolítica sugerem redução de 35% na mortalidade. Recomendações baseadas em princípios fisiopatológicos e de estudos não controlados Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA MORFINA: Ausência de estudos randomizados e controlados. Recomendada pelos efeitos venodilatadores e discreta redução da FC. Utilizar quando: Sintomas não são aliviados prontamente pelos nitratos ou betabloqueadores. Presença de congestão pulmonar Agitação Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

Meine TJ, et al, Am Heart J 2005;149:1043-1049. Association of IV Morphine Use and Outcomes in ACS: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative 17.003 pacientes com SCA que receberam Morfina nas primeiras 24 horas da internação foram comparados com pacientes que não receberam esta droga para avaliar seu efeitos sobre a evolução clínica. 1.71 (1.53-1.91) 3.8 2.3 Choque cardiogênico 1.48 (1.33-1.64) 5.5 4.7 Mortalidade 1.34 (1.22-1.48) Ajustado OR (95% CI) Sem Morfina n = 40,036 3.0 Comparado aos pacs. que receberam Nitroglicerina IV , pacs. tratados com Morfina tiveram uma probabilidade maior de morte (OR=1.50, 95% 1.26-1.57) IAM pós-admissão Morfina n = 17,003 Conclusão: Uso de Morfina em pts com SCA está associado com maior risco de morte e outros eventos adversos.. Meine TJ, et al, Am Heart J 2005;149:1043-1049.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA BETABLOQUEADORES: Utilização baseada em estudos comprovados em pacientes com IAM, IM recente, ICC e angina. Estudos randomizados e duplo-cegos em pac. com IAM iminente ou em evolução, sugerem redução de 13% do risco da progressão para infarto. Utilizar quando: Dor contínua na ausência de contra-indicações e ausência de uso prévio. Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA Bloqueadores canais de cálcio não-dihidropiridínicos (Verapamil ou Diltiazen): Classe IB: Isquemia contínua ou recorrente na presença de contra-indicação aos betabloqueadores. Ausência de IVE Classe III: IVE Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA IECA: Classe IB: Presença de hipertensão arterial mesmo com uso de nitratos e betabloqueadores em pacientes com IVE e congestão pulmonar. Pacientes diabéticos Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA ANTIPLAQUETÁRIOS: Principal abordagem para impedir a trombose na SCA. AAS Clopidogrel Inibidores dos receptores da glicoproteína GP IIb/IIIa. Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

ANTIPLAQUETÁRIOS: AAS: Ação: acetila irreversivelmente a COX (ppte 1) dificultando o metabolismo das prostaglandinas e TXA2. Farmacocinética: Inibição plaquetária em 40 a 60 minutos após ingestão oral (90 minutos se c/ revestimento entérico). Atividade plaquetária volta ao normal de 5-6 dias após última dose. Resistência: 30% não respondem ou aumento paradoxal da agregação (Ibuprofeno) Terapia Antitrombótica - 3ª Edição- Richard Becker et al.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA AAS: Classe IA: Quatro estudos randomizados confirmam sua eficácia e demonstram redução de 50% na mortalidade e Infarto. Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

AAS Unstable Angina Acute MI *P<.0001 Death or MI *P=.003 Reocclusion *P=.012 MI *P<.001 Death 20 30 4 15 17.1 25.0 3.3 11.8 15 3 9.4* 20 10 1.9* Patients (%) 10 2 11.0* 6.5* 10 5 5 1 Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA N= 397 399 513 419 8587 8600 8587 8600 MI, myocardial infarction; ASA, acetylsalicylic acid; RISC, Research on InStability in Coronary artery disease. RISC Group. Lancet. 1990;336:827-830. Roux S, et al. J Am Coll Cardiol. 1992;19:671-677. ISIS-2. Lancet. 1988;2:349-360.

Comparação indireta das doses de AAS e eventos vasculares em pacientes de alto risco. Aspirin Dose No. of Trials (%) Odds Ratio 500-1500 mg 34 19 160-325 mg 19 26 75-150 mg 12 32 <75 mg 3 13 Any aspirin 65 23 0.5 1.0 1.5 2.0 Odds reduction. Treatment effect P<.0001. ASA, acetylsalicylic acid. Adapted with permission from BMJ Publishing Group. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. Antiplatelet Better

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA Clopidogrel (antiplaquetário tienopiridínico): Ação: Bloqueio da agregação plaquetária via difosfato de adenosina. Farmacocinética: Rápidamente absorvido. Rápido início de ação após dose de ataque. Associação com AAS produz efeito dentro de 90-120 min.

Clopidogrel - Classe IA CURE: Primary End Point MI/Stroke/CV Death 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 Cumulative Hazard Rate Clopidogrel + Aspirin 3 6 9 Placebo + Aspirin Follow-up (mo) P=.00009† (N=12,562) 12 20% RRR CURE, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events; MI, myocardial infarction; CV, cardiovascular; RRR, relative risk reduction. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

CURE: Sangramento maior em 1 ano de acordo com a dose de AAS. Placebo + AAS* (N=6303) Clopidogrel + AAS† (N=6259) Dose AAS <100 mg (N=5320) 1.9% 3.0% 100-199 mg (N=3109) 2.8% 3.4% >200 mg (N=4110) 3.7% 4.9% P value for trend .0001 .0009 *P=.0001. †P=.0009. Adapted from Peters RJG, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

TIMI Risk Stratification CURE: Benefício de Clopidogrel + AAS nos diferentes grupos de TIMI Risk Objetivo composto primário (Morte CV, IM, AVC) 5 10 15 20 25 30 4.1 9.8 15.9 5.7 11.4 20.7 Low (0-2) Intermediate (3-4) High (5-7) Patients (%) TIMI Risk Stratification 29% RRR P<.04 ARR 1.6 1.6 4.8 15% RRR P<.03 27% RRR P<.004 Placebo + Aspirin* Clopidogrel + Aspirin* CURE, clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Ischemic Events; TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction; ARR, Absolute risk reduction. *In addition to other standard therapies. Budaj A, et al. Circulation. 2002;106:1622-1626. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

Efeito do Tempo da Dose de ataque: Morte, IM, RVAU aos 28 dias Events (%) PT-Clopidogrel Better No-PT Better PT-Clopidogrel* No-PT* N 3 to <6 hrs 7.9 7.0 893 6 to 24 hr 5.8 9.4 851 RRR -13.4 P=NS RRR 38.6 P=.05 Overall CREDO Results RRR 18.5 P=.23 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 PT, pretreatment; UTVR, urgent target vessel revascularization. *Plus ASA and other standard therapies. Steinhubl S, et al. JAMA. 2002;288:2411-2420. Hazard ratio (95% CI)

CLOPIDOGREL Desenvolvimento de resistência Interações medicamentosas: Estatinas X Clopidogel Custo

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa: Eptifibatide e Tirofiban (agentes de pequenas moléculas): inibição reversível dos receptores da GPIIb/IIIa. Abciximab (fragmento de anticorpo monoclonal) Aprovação baseada nos estudos: CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS e TACTICS-TIMI 18 Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

Inibidores GP IIb/IIIa Durante Manuseio Farmacológico e após ICP: CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS Medical Rx Post PCI 10% N=12,296 P=.001 N=2754 P=.001 Control GP IIb/IIIa inhibitor 8.0% 8% 6% Death or MI 4.9% 4.3% 4% 2.9% 2% 0% +24 h +48 h +72 h +24 h +48 h PCI Boersma E, et al. Circulation. 1999;100:2045-2048.

Meta-analysis of IIb/IIIa Inhibition in PCI for 30-Day Mortality IIb/IIIa Inhibitor Better Placebo Better N 2099 2792 483 1265 150 4010 2141 2399 2064 401 300 2082 20186 Ctrl 1.7 0.7 2.1 1.3 2.0 1.1 0.6 4.5 6.6 2.3 Trt 1.5 0.4 2.5 1.0 0.7 0.8 0.5 2.0 3.4 1.9 0.9 EPIC EPILOG RAPPORT CAPTURE Impact I Impact II Restore Epistent Espirit ISAR 2 Admiral Cadillac Combined 0.73 (0.55,0.96) P=.024 0.1 1 10 OR Kong DF, et al. Am J Cardiol. 2003;92:651-655. (Copyright  2003, with permission from Excerpta Medica, Inc.)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa: Tirofiban/Eptifibatide: Classe IIaA Indicado para tratamento conservador ou tratamento invasivo precoce. Abciximab: Indicado se ICP precoce é planejada. Classe IIIA se tratamento conservador (GUSTO IV) Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA Agentes anti-trombóticos: Heparina não-fracionada: Classe IA quando associada aos antiplaquetários Heparina de baixo peso molecular: Superior a heparina NF nos estudos Essence e TIMI IIB Equivalente no estudo Synergy Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis: Enoxaparin vs Unfractionated Heparin 8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02 6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02 5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02 1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24 0.5 1 2 Day 8 14 43 UFH (%) ENOX (%) OR (95 CI) Favors ENOX Favors UFH P OR Death or MI % TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enozapam in Non–Q-Wave Coronary Events; UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; MI, myocardial infarction; OR, odds ratio.Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608)

INTERACT: Enoxaparin vs Heparina NF com Inibidores da GP IIb/IIIa Sang. maior—96 Horas Morte/IM—30 Dias HNF Enox HNF Enox Goodman SG, et al. Circulation. 2003;107:238-244.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA Heparina de baixo peso molecular: Classe IIaA: Preferível a heparina NF exceto se CRVM é planejada nas próximas 24 horas Pacientes com troponina elevada são os que mais se beneficiam Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Baixo Risco Dor em repouso <10 minutos Fatores de risco para DAC ECG não diagnóstico Enzimas não elevadas Idade<70 anos Ausência dos fatores relacionados a médio e alto risco Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Baixo Risco Conduta: Avaliação na unidade de dor torácica para alguns pacientes: TE com ou sem medicina nuclear Admissão e tratamento conservador: Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores, Antagonista de cálcio, IECA, AAS (Classe IA), Clopidogrel (Classe IA), Heparina NF (Classe IA) ou de BPM (Classe IIaA), Eptifibatide ou Tirofiban (Classe IIaA) se isquemia persistente, elevação da Troponina ou mais um fator de alto risco. Abciximab (Classe IIIA) exceto se ICP for planejada. Seriar ECG e enzimas. Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Moderado Risco Moderada a alta probabilidade de DAC. Dor>10-20 minutos, mas já resolvida ou aliviada c/ repouso ou nitrato, Idade>70 anos Sexo masculino, diabéticos Ondas “Q” patológicas IAM prévio, doença vascular periférica, AVC ou CRVM. ECG: inversão de T >2mm. Leve elevação das enzimas, ppte Troponina. Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Moderado Risco Conduta: Tratamento conservador como grupo baixo risco Tratamento invasivo precoce (coronariografia e revascularização dentro de 12 a 48 horas) Tratamento invasivo precoce: Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores, Antagonista de cálcio, IECA, AAS, Heparina NF ou de BPM. Adicionar: Eptifibatide, Tirofiban ou Abciximab ao Clopidogrel pré-cateterismo (ou este último após definição anatômica). Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Alto Risco Angina progressiva ou dor nas últimas 48 horas. Dor>20 minutos. Aparecimento de sopro cardíaco. Idade>75 anos. Enzimas elevadas (ppte troponina). ECG: depressão segmento ST. Isquemia recorrente apesar de medicação intensiva. Isquemia recorrente acompanhada de IVE. Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Alto Risco FE< 40% Instabilidade hemodinâmica. TV sustentada. Bloqueio de ramo novo ou supostamente novo. Angioplastia nos últimos 6 meses. CRVM prévia. Achados de alto risco em testes não-invasivos Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Alto Risco Conduta: Tratamento invasivo precoce: Classe IA. Medidas: Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores, Antagonista de cálcio, IECA. AAS (Classe IA). Heparina NF(Classe IA) ou Heparina BPM (Classe IIaA), exceto se CRVM em 24 horas. Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

SCA - Alto Risco Medidas: Inibidores da GPIIb/IIIa: Eptifibatide, Tirofiban ou Abciximab imediatamente pré-ICP (Classe IA) em pacientes SCA sem-supra ST. Inibidores da GPIIb/IIIa associado a AAS, Heparina e Clopidogrel se cateterismo ou ICP planejado (Classe IIaB). Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation Circulation 2005; 111:2699-2710.

Meta-análise de 8 estudos randomizados com uso das Estatinas na SCA - ACC - 55th Annual Scientific Session - Março/2006 Inicio da estatina variou de 6 horas a 10 dias da internação. Redução da mortalidade de qualquer causa em 25% (4% para 3.1%) com terapia agressiva em relação a terapia conservadora. Redução da mortalidade cardiovascular em 22% no grupo da terapia agressiva em relação a terapia padrão. Redução da incidência de angina instável e taxas de revascularização.

Novos Medicamentos Antiplaquetários e Antitrombóticos Prasugrel AZD6140 Fondaparinux: Inibidor do fator Xa ACC/2006

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