Segurança em Anestesia: Novas Estratégias Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES

Importância do Tema Tema atual Importância mundial Foco de atenção dos pacientes Custo social e econômico Regulamentação governamental Fundações e Sociedades Conscientização e educação

Publicações sobre M & M 1954 - Beecher H, Todd D: Ann Surg; 140:2–34 1956 - Dornette W, OS Orth: Anesth Analg; 35:545–569 1961 - Dripps R et al.: JAMA; 178:261–6 1965 - Memery HN: JAMA; 194:1185–8 1987 - Holland R: Br J Anaesth; 59:834–41 1989 - Zeitlin GL: Anaesthesia; 44:432–3 1989 - Eichhorn JH: ANESTHESIOLOGY; 70:572–7 1992 - Cohen MM et al.: Can J Anaesth;39:430–9 1994 - Warden JC et al.: Med J Aust; 161:585–93 1996 - Coetzee A: S Afr Med J; 86: 973–6 1997 - Eagle CC et al.: Anaesth Intensive Care; 25:51 1999 - Clergue F et al.: ANESTHESIOLOGY; 91(5):1509 2002 - Lagasse RS: ANESTHESIOLOGY; 97:1609–17 2005 - Arbous MS et al.: ANESTHESIOLOGY; 102:257

Estudos e Esforços Sociedades de Anestesiologia / Anestesiologistas Padrões de Monitoração Condições mínimas de segurança para o paciente anestesiado Anesthesia Patient Safety Foundation ASA Closed Claims Australian Incident Monitoring Study (AIMS) CIRS - Critical Incident Reporting System

To Err Is Human: Building a Safer Health System Committee on Quality of Health Care in America IoM: A anestesiologia estabeleceu um modelo de Segurança e as outras especialidades devem seguir estratégias para a redução dos riscos. Mortes em anestesia 1980´s - 2 : 10.000 2000´s - 1 : 200.000 - 300.000 Conseqüência de: Melhoria da monitoração Criação e adoção de rotinas (guidelines) Técnicas sistemáticas para a redução de erros Editado por Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Washington, National Academy Press, 1999; p 241

Erros e Acidentes . Falhas em sistemas, processos e condições que levam as pessoas a cometerem e não prevenirem. Falhas Ativas Falhas Latentes Perdas Risco

Tipos de Erros Diagnóstico Tratamento Erro ou demora no diagnóstico Falha em empregar os testes indicados Uso de testes inadequados Falha em agir após os resultados Tratamento Erro na realização de um procedimento Erro em administrar um tratamento Erro na dosagem ou método Tratamento inadequado

Tipos de Erros Preventivo Outro Falha em oferecer o tratamento profilático Monitoração ou seguimento inadequado do tratamento Outro Falha de comunicação Falha de equipamento Falha de sistema

Erros e Acidentes .. Os ERROS são dispendiosos em termos de perda da confiança no sistema e diminuição do grau de satisfação, pelos pacientes e profissionais. Os ACIDENTES não acontecem, eles são construídos passo a passo.

Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49:399-406. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Distribuição dos Incidentes Críticos Tipos de Falhas: Retrospectivo 1089 descrições de Incidentes Críticos Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Erro Humano Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Desconexão Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Incidentes Críticos: Fatores Associados Falta de verificação e preparo Falta de rotina pessoal / institucional Falta de atenção e cuidado Fadiga pela situação / sono Experiência inadequada: Técnica anestésica / medicamentos Tipo de cirurgia Equipamento

Incidentes Críticos: Fatores Associados .. Restrição visual Distração com outras atividades Dependência excessiva de outras pessoas Supervisão inadequada / Falta Equipamento de desenho conflitante

ACIDENTE PROBLEMA INCIDENTE INCIDENTE CRÍTICO AMBIENTE EQUIPAMENTO PACIENTE CIRURGIÃO ANESTESIOLOGISTA Planejamento Localização Pré-Teste Avaliação Pré-Op. e Habilidade Vigilância Habilidade Condições Ambientais e Ergonomia Desenho, Uso e Falhas Doenças Fatores Humanos Performance PROBLEMA INCIDENTE INCIDENTE CRÍTICO ACIDENTE DETECÇÃO CORREÇÃO

Causas dos Eventos Adversos A maioria dos EA não são causados exclusivamente por um indivíduo, ou unicamente pelas doenças do paciente. Os EA são resultados de múltiplas causas que podem, ou não, envolver a negligência Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.

Estratégias para a Prevenção . Avaliação e Preparo Pré-Operatório Preparo da Anestesia: Inspeção e testes de equipamentos Monitoração adequada Seleção e Preparo de medicamentos - Rotulação Equipamentos e técnicas especiais Melhor Comunicação Melhor Supervisão Segunda Opinião

Estratégias para a Prevenção .. Organização da instituição Desenvolvimento de protocolos Melhor seleção do pessoal Melhor construção de equipamentos

Estratégias para a Prevenção... Treinamento adicional Atualização Educação Continuada Simuladores Condutas e estratégias diante das CRISES Protocolos e Algoritmos SAVA - ACLS - ATLS Workshop

Educação e Regulamentação SBA (www.sba.com.br) Verificação do aparelho de anestesia Pareceres técnicos SAVA Normas Técnicas - ABNT Suprimento de gases Aparelho de anestesia e acessórios Monitoração / Alarmes Rotulação de medicamentos ANVISA Reutilização / Re-processamento

Resoluções do CFM 1355/92 - Usina concentradoras de oxigênio. 1363/93 - Condições mínimas de segurança. 1409/94 - Cirurgia ambulatorial. 1536/98 - Áreas de competência do odontólogo. 1640/02 - Anestesia - Eletroconvulsoterapia. 1670/03 - Sedação profunda. 1711/03 - Cirurgias de lipoaspiração. 1720/04 - Debridamentos e curativos cirúrgicos, sob anestesia geral ou sedação, em pacientes queimados.  

Anesthesia Patient Safety Foundation Oximetria: Manter o tom do pulso e o alarme audível de baixa saturação ligados. Capnografia: Manter o alarme audível de hipoventilação ligado. APSF Recommendation Regarding Audible Alarms, 2004

PERIGO LESÃO Problema Corrigido Retorno da Segurança Início da Reação Adversa Alarme Gerado Alarme Identificado Problema Identificado Problema Corrigido Retorno da Segurança LESÃO PERIGO TEMPO Schreiber P., Schreiber J. - Safety Guidelines: Anesthesia Systems - Risk Analysis and Risk Reduction

Checagem do equipamento + documentação Disponibilidade de um anestesiologista. Sem troca de anestesiologista. Presença de equipe em tempo integral. Dois anestesiologistas no despertar. Reversão do bloqueio neuromuscular. Tratamento da dor pós-operatória (IM ou Epi).

Mortes relacionadas com a anestesia (Por 10.000 anestesias) Modificado de Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.

Somente assim, a anestesia poderá tornar-se um Modelo de Segurança Baseado nestes fatos as recomendações são simples: É tempo de informar ao imperador que ele não está usando roupas. Devemos despir o mito de que a mortalidade relacionada com a anestesia melhorou em magnitude. A ciência não suporta esta afirmação. Nós devemos começar os nossos esforços para metodizar a coleta de dados e análise, para compartilhar os dados mundialmente. Grandes bancos de dados internacionais permitirão o desenvolvimento de modelos de ajustes de risco e identificação das melhores práticas. Somente assim, a anestesia poderá tornar-se um Modelo de Segurança

Relatos de Eventos Adversos (EA) Relatos anônimos de EA´s Bancos de dados Análise dos resultados Ocorrências Medidas tomadas Monitoração Causas Medidas a serem acrescentadas Divulgação (anônima) para a discussão e o aprendizado Hans Christian Andersen, 1805-75

CODIFICAÇÕES DA ANESTESIA PARÂMETROS A B C D E 01 PRÓTESE VENTILATÓRIA TUBO ENDOTRAQUEAL MÁSCARA LARÍNGEA TRAQUEOSTOMIA CÂN. NASO / ORO FARÍNGEA NENHUM 02 HIPNÓTICO PROPOFOL ETOMIDATO CETAMINA THIONEMBUTAL 03 OPIÓIDE INDUÇÃO FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL 04 OPIÓIDE MANUTENÇÃO REMIFENTANIL 05 CURARE INDUÇÃO SUCCINIL COLINA ATRACÚRIO PANCURON ROCURÔNIO 06 CURARE MANUTENÇÃO 07 ÓXIDO NITROSO SIM NÃO 08 HALOGENADOS ISOFORANE HALOTANO SEVORANE 09 ANESTÉSICOS LOCAIS BUPIVACAINA LIDOCAINA ROPIVACAINA 10 DROGA VASOATIVA. EFEDRINA OU EFORTIL  DOPAMINA  NORADRENALINA  FENILEFRINA 11 NITROPRUSSIATO 12 SAÍDA DA SALA CONSCIENTE AGITADO ANESTESIADO SONOLENTO ÓBITO 13 ANALGESIA P.O.I. CATETER PERIDURAL OPIÓIDES E.V. OPIÓIDES NO BLOQUEIO  ANALGÉSICOS COMUNS  SEM ANALGESIA 14 VENTILAÇÃO SAÍDA SALA ESPONTÂNEA SEM PRÓTESE T.O.T. VENT. ESPONTÂNEA T.O.T. VENT. CONTROLADA T.Q.O. VENT. ESPONTÂNEA T.Q.O. VENT. CONTROLADA

NA INDUÇÃO DA ANESTESIA ACIDENTE COM APARELHO ELETRO-MÉDICO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGITAÇÃO ALERGIA APNÉIA ASPIRAÇÃO BRADICARDIA BRONCOESPASMO CHOQUE CIANOSE (SpO2 BAIXA) DESORIENTAÇÃO DESPERTAR DURANTE A CIRURGIA DISPNÉIA DOR INTENSA EXTRA SÍSTOLES EXTUBAÇÃO ACIDENTAL 17.FEBRE 18.HEMATÚRIA 19.HIPERTENSÃO ARTERIAL 20.HIPOTENSÃO ARTERIAL GRAVE 21.HIPOTERMIA 22INCÊNDIO OU EXPLOSÕES 23INTUBAÇÃO DIFÍCIL 24.INTUBAÇÃO SELETIVA 25.LARINGOESPASMO 26.ÓBITO 27.OBSTRUÇÃO DO TUBO 28.PARADA CARDÍACA 29.PERDA DO ACESSO VENOSO 30.PERFURAÇÃO DE DURA MATER 31.PNEUMOTÓRAX 32.PROBLEMAS COM O APARELHO DE ANESTESIA 33.PRURIDO 34.QUEDA DA MESA CIRÚRGICA 35.RAQUE TOTAL 36.REAÇÃO AO ANEST. LOCAL (CONVULSÃO) 37.REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 38.RETENÇÃO URINÁRIA 39.RIGIDEZ MUSCULAR 40.SANGRAMENTO 41.SEM COMPLICAÇÕES 42.SUDORESE FRIA 43.TAQUICARDIA 44.TOSSE 45.TREMORES 46.TROCA DE CONEXÕES 47.TROCA DE MEDICAÇÃO 48.VÔMITOS NA INDUÇÃO DA ANESTESIA NA MANUTENÇÃO DA ANESTESIA AO DESPERTAR NA SALA DE CIRURGIA NA RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Segurança em Anestesia Informação e Comunicação Regulamentação/ Legislação Alterações do Sistema para criar uma Cultura de Segurança Educação e Desenvolvimento Profissional Medida e Avaliação Adaptado de: Canadian Patient Safety Institute

Resultado de um Evento Adverso Sofrimento Lesão Esclarecimento e Desculpas Segunda Vítima Conflito Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.

Novas Estratégias ESCLARECIMENTO Comunicar ao paciente Apoiar o paciente e família Prestar cuidados pós-evento Suporte ao médico Análise do evento Treinamento e Educação http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/A4CE6C77-F65C-4F34-B323-20AA4E41DC79/0/RespondingAdverseEvents.pdf

CONCLUSÃO: Sete Passos para a Segurança Criar uma cultura de segurança Liderar e apoiar o foco na segurança Desenvolver sistemas e processos para gerenciar os riscos Promover os relatos Comunicar com os pacientes e público Aprender e Compartilhar lições Implementar soluções de prevenção National Patient Safety Agency / UK

Muito Obrigado

Estratégias para a Correção Treinar - Educar - Supervisionar. Monitoração e Vigilância. Reconhecimento de limitações e performance individual. Protocolos de preparo e inspeção. Funcionamento de equipamentos. Desenho e organização do ambiente. Relato de incidentes e eliminação das falhas. Cooper et al.

Incidentes Críticos Fatores Associados . Falta de verificação e preparo Primeira experiência com o caso Experiência inadequada Falta de atenção e cuidado Fadiga pela situação Familiaridade com o equipamento Restrição visual

Incidentes Críticos Fatores Associados .. Familiaridade com a técnica Distração com outras atividades Treinamento Dependência excessiva de outras pessoas Familiaridade com a cirurgia Sono / Fadiga Falta de supervisão

Incidentes Críticos Fatores Associados ... Falta de rotina pessoal Supervisão inadequada Equipamento de desenho conflitante Familiaridade com a droga Falta de rotina institucional

Estratégias para a Prevenção Preparo pré-operatório Inspeção e testes de equipamentos Monitoração adequada Melhor comunicação Treinamento adicional Aumento de supervisão Segunda opinião

Verificar Avaliação pré-operatória adequada Aparelho de anestesia Material de vias aéreas Drogas e fluidos Monitoração adequada: testar e instalar Preparo para possíveis intercorrências Ajuda - Consultoria Divisão de atividades

Conhecimento Paciente Ambiente Equipamentos Pessoal auxiliar - Comunicação e Determinação Procedimento cirúrgico e Equipe Estratégia de prevenção e atuação

O sistema de saúde está a uma década, ou mais, atrás das indústrias de alto risco, em atenção a propiciar a segurança básica.

Referências Bibliográficas Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HHAJM, Touw P, Werner FM, Grobbee DE: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. ANESTHESIOLOGY 2005; 102:257–68 Lagasse RS: Anesthesia safety: Model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. ANESTHESIOLOGY 2002; 97:1609–17 Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. ANESTHESIOLOGY 1989; 70:572–7 Beecher H, Todd D: A study of deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 1954; 140:2–34 Dornette W, OS Orth: Death in the operating room. Anesth Analg 1956; 35:545–569 Dripps R, Lamont A, Eckenhoff J: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178:261–6 Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire M: French survey of anesthesia in 1996. ANESTHESIOLOGY 1999; 91(5):1509–20 Holland R: Anaesthetic mortality in New South Wales. Br J Anaesth 1987; 59:834–41 Perrow C: Normal Accidents: Living with High Risk Technologies. Princeton, NJ, Princeton University Press, 1999; pp 123–169 Memery HN: Anesthesia mortality in private practice: A ten-year study. JAMA 1965; 194:1185–8 Zeitlin GL: Possible decrease in mortality associated with anaesthesia. A comparison of two time periods in Massachusetts, USA. Closed Claims Study Committee. Anaesthesia 1989; 44:432–3 Warden JC, Borton CL, Horan BF: Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984–1990. Med J Aust 1994; 161:585–93 Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, Biehl D, Tweed WA, MacWilliam L, Merchant RN: The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J Anaesth 1992;39:430–9 Coetzee A: Mortality associated with anaesthesia. S Afr Med J 1996; 86: 973–6 Eagle CC, Davis NJ: Report of the Anaesthetic Mortality Committee of Western Australia 1990–1995. Anaesth Intensive Care 1997; 25:51–59