Preparo dos Pacientes e Conduta em Situações Especiais Renato Borges Araújo Hospital Evangélico Hospital Santo Antônio - Curvelo

Avaliação Pré-Procedimento História Clínica Diabetes mellitus Insuficiência renal Uso anticoagulantes Doença vascular periférica Alergias Procedimentos cardíacos prévios Coronariografia Intervenções percutâneas Cirurgias cardíacas Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Avaliação Pré-Procedimento Exames Complementares Eletrocardiograma Hemograma completo Uréia e creatinina Glicemia de jejum Coagulograma Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Preparo do Paciente Condições que Requerem o Adiamento de Procedimentos Eletivos Alergias sem preparo prévio - Aspirina - Contraste Neurológicas - Déficit inexplicado ou progressivo - AVC hemorrágico recente Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Preparo do Paciente Condições que Requerem o Adiamento de Procedimentos Eletivos Cardiovasculares - ICC não-compensada - Arritmias não-controladas - Hipertensão severa Pulmonares - DPOC não-compensada - Broncoespasmo Slides feitos com o meu scanner para a apostila 5

Preparo do Paciente Condições que Requerem o Adiamento de Procedimentos Eletivos Hematológicas - Hemoglobina < 8mg/dL - Leucocitose não-explicada - Plaquetas < 100.000 mm3 - RNI > 1,5 Distúrbios hidroeletrolíticos graves Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Preparo do Paciente Condições que Requerem o Adiamento de Procedimentos Eletivos Gastrointestinais - Sangramento ativo Diabetes mellitus - Não-controlado - Uso de metformina Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Preparo do Paciente Condições que Requerem o Adiamento de Procedimentos Eletivos Renais - Insuficiência renal aguda - Hematúria Sistêmicas - Febre não-explicada - Infecção bacteriana Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Preparo do Paciente Medidas Gerais Dieta - Jejum de 4h para coronariografia - Jejum 6h para ACTP Acesso venoso Sedativos - Utilização opcional - Benzodiazepínicos de ação curta (midazolan p.ex) - Atenção idosos e portadores disfunção hepática Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Preparo do Paciente Antiagregação Plaquetária Ausência necessidade da suspensão pré-coronariografia AAS + Tienopiridínicos pré-ACTP  SEMPRE Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

Situações Especiais Alergia AAS Dessensibilização 5 doses sequenciais de AAS (5, 10, 20, 40 e 75 mg), com intervalos de 30 minutos, indicadas na véspera da intervenção percutânea, Monitoração clínica do paciente após a última dose, por pelo menos por 3 horas, verificando-se pulso, pressão arterial, reações cutâneas, nasoculares e respiratórias. Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Situações Especiais Alergia AAS Dessensibilização Se não ocorrerem reações anafiláticas, a dose habitual de 100 mg pode ser utilizada e o procedimento confirmado. Tolerância imediata: ± 88% dos casos  100% utilização longo do prazo Alternativa Clopidogrel ou Ticlopidina * Safian RD et al. The Manual of Inteventional Cardiology, 3rd ed., 2001. Inibidores GIIb/IIIa ? Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Situações Especiais Anticoagulação Anticoagulantes orais - Suspensão 2-4 dias antes do procedimento - RNI ≤ 1,5 - Reinício 48h pós-procedimento - Se urgência e RNI > 1,5  Vit K. + reserva PFC Pacientes heparinizados - Ausência necessidade de suspensão prévia - Hemostasia rigorosa / necessidade protamina? - Se intervenção  TCA - HBPM há menos 8h  sem necessidade dose adicional - HNF versus HBPM → Evitar “crossover” Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Situações Especiais Alergia Contraste Medidas farmacológicas - ↓ risco anafilaxia < 10% Lasser EC et al., N Engl J Med 317:845-9, 1987. - Recomendação * Prednisona 40 a 60mg VO 18, 12 e 6h pré-procedimento * Difenidramina 50mg VO ou IV antes do procedimento * Bloqueadores H2 ? * Se urgência → 40mg metilprednisolona ou equivalente Contraste não-iônico Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Situações Especiais Sildenafil Interromper o uso 24h antes do procedimento Se procedimento de urgência → evitar nitratos Hipotensão grave Volume Vasopressores BIA se necessário Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Situações Especiais Pacientes Diabéticos Insulino requerentes * ½ dose insulina na manhã do procedimento * Solução EV contendo glicose * Procedimentos pela manhã Metformina * Risco de acidose lática (incidência 1 caso / 10000) - Mortalidade 50% * Suspensão 24 - 48h antes do procedimento * Reinício 48h pós-procedimento em pacientes estáveis Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Situações Especiais Doença Renal Crônica Creatinina ≥ 1,5 mg/dL ou Clearance < 60ml/min ou Marcador de dano renal: proteinúria p. ex. Nefrotoxicidade induzida por contraste (NIC) * Aumento absoluto de 0,5 mg/dl da creatinina sérica ou aumento relativo de 25-50% da creatinina em relação a creatinina basal em 48-72h * IRA geralmente não-oligúrica * Pico 3-5 dias Slides feitos com o meu scanner para a apostila

Nefropatia por Contraste Fatores Risco Independentes OR (IC 95%) p Cr basal  3,0 mg/dl 12,8 (8,01-20,54) 0,001 Cr basal 2,0-2,9 mg/dl 7,37 (4,78-11,39) 0,001 Diabetes mellitus 1,61 (1,21-2,16) 0,001 Idade (por ano) 1,02 ( 1,01-1,03) 0,002 Insuf. Cardíaca 1,53 (1,12- 2,16) 0,007 Vasculopatia periférica 1,71 (1,23-2,37) 0,001 Vol. de contraste (por 100ml) 1,12 (1,02-1,23) 0,02 Rihal C et al. Circulation 2002;105:2259-64

Nefropatia por Contraste Fatores Risco Independentes Hipovolemia Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

Nefropatia por Contraste Impacto Clínico Rihal C et al. Circulation 2002; 105:2254-64

Nefropatia por Contraste Medidas Preventivas Hidratação Escolha do tipo de contraste Farmacológicas N-acetilcisteína / outras drogas Suspensão drogas nefrotóxicas AINE’s p.ex. Adiar novos procedimentos por 3-7 dias

Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

OBRIGADO! rborgesaraujo@hotmail.com