TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS Reunião Clínica Estágio Clínica Cirúrgica - 2011 Dra Patrícia Longhi Buso

TUMORES GÁSTRICO E DUODENAIS Doenças benignas e malignas TU gástricos: comuns Adenocarcinoma gástrico: clínica, prevalência Prognóstico: Japão, diagnóstico, cirurgia radical TU Benignos TU Malignos

HISTÓRIA Primeiro relato: Morgagni – 1761 Curveilhier – 1830: distinção entre ulcerações gástricas benignas e malignas Bayley – 1839: “ Tumores do estômago” Billroth – 1881: primeira ressecção gástrica – CA de piloro Escola Alemã – 1910: avaliação radiológica Escola japonesa: EDA, fotografias, biópsias, estudos citológicos, lavado e escovado gástrico

HISTÓRIA Tratamento cirúrgico: cura Gastrectomias BI e BII Gastrojejunostomia à Hofmeister Gastrojejunostomia TL á Polya: 1911 Gastrectomia total á Schlatter: 1897 1940: antibióticos, transfusão sanguínea, anestesia Esofagojejunostomia invaginante à Grahan Esofagojejunostomia em Y de Roux à Orr Gastrectomias radicais com linfadenectomia combinada estendida

HISTÓRIA Fatores prognósticos: Diagnóstico precoce Exame radiológico contrastado EDA Estadiamento: US, TAC, RNM

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS “Pólipos gástricos”: controvérsias Lesão elevada do estômago: lesões neoplásicas e não neoplásicas TU gástricos: epiteliais e não epiteliais TU epiteliais benignos estão incluídos entre os pólipos gástricos Potencial Maligno EDA: 6% Homens = Mulheres

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS 1. Pólipo gástrico: tumor epitelial Pólipo hiperplásico Adenoma Pólipo fibróide inflamatório Polipose familiar Pólipo da síndrome de Peutz-Jeghers 2. Lesões císticas Mucocele Duplicação cística

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS 3. Tumor não epitelial: tumor submucoso 3.1 Tu intramural: leiomioma, lipoma, tu neurogênico, tu vascular, fibroma, adenomioma, tu misto, pâncreas aberrante 3.2 Tu inflamatório: granuloma eosinofílico (pseudotumor), sífilis, tuberculose 3.3 Gastropatia hiperplásica: doença de Ménétrier, pseudolinfoma

QUADRO CLÍNICO Metade da vida Nenhum sinal patognomônico Assintomáticos Exames de rotina Clínica: epigastralgia, hematêmese, melena, anemia, massa e distensão abdominal, náusea, vômitos, diarréia, fadiga, disfagia, queimação retroesternal, dor de úlcera péptica (Tu ulcerado)

QUADRO CLÍNICO Ulceração intragástrica HDA: Leiomioma, neurinoma, hemangioma Pólipos gástricos: raro sangramento Perda crônica de sangue: anemia de doença crônica Obstrução: cárdia-piloro, tu pediculado Gastropatia perdedora de proteína

DIAGNÓSTICO Radiologia e endoscopia gastrointestinal alta Aspecto radiográfico: falha de enchimento Exame com duplo contraste + compressão gástrica: tipo, presença de pedículo, superfície, convergência de pregas EDA: lesões mucosas e submucosas

DIAGNÓSTICO TAC, US, RNM: diagnóstico dos TU submucosos Natureza do tumor e distinção com estruturas anormais extragástricas Angiografia do tronco celíaco: padrão de malignidade

DIAGNÓSTICO Estudo histológico Tu intramurais e submucosos benignos: macro similares, invadir a luz gástrica, protrusão Polipectomia endoscópica: pólipos pediculados ou grandes Tu intramural: biópsias repetidas no mesmo local (boring biopsy)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Benigno – Maligno Pólipos gástricos – Câncer gástrico precoce Tu submucosos – Tu extragástricos ou massas (TAC, US, RNM)

TRATAMENTO Polipectomia endoscópica: pólipos gástricos Se histo padrão de malignidade = câncer gástrico Outros: sintomas, presença de doença maligna Excisão ou enucleação – videolaparoscopia AP congelação: operação complementar

PÓLIPO GÁSTRICO Idosos Lesões elevadas benignas gástricas Proliferação de células epiteliais Forma séssil ou pediculada Únicos ou múltiplos Hiperplásicos (não neoplásico) Adenomas (neoplásicos)

PÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICO 80-90% Proliferação glandular Superfície normal de céls. produtoras de muco – estroma abundante – císticos Tamanho variável

PÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICO H. pylori: tratamento Localização Gastrite atrófica + anemia megaloblástica + acloridria Podem ocorrer com carcinoma gástrico – 2%

ADENOMAS 10-20% Epitélio neoplásico 30% contém foco de adenocarcinoma Pólipos adenomatosos de cólon Vilosa (tubular) ou papilar Transformação maligna Localização: antro gástrico

ADENOMAS Potencialmente maligna: 10-40% Mucosa periférica atrófica Focos de neoplasia em outras áreas gástricas >1-2cm Displasia ou metaplasia intestinal Avaliação histológica

LEIOMIOMAS Tu benigno intramural ou submucoso Neoplasia do músculo liso Localização: corpo gástrico Assintomáticos Ulceração central: HDA

LEIOMIOMAS Imagem regular, arredondada, falha de enchimento, úlcera central Diagnóstico: biópsia Tratamento: enucleação ou excisão local Seguimento PO: leiomiossarcoma

PÂNCREAS ABERRANTE Raro Pâncreas anômalo: massa de tecido pancreático presente dentro da parede do estômago Localização: antro ou região pré-pilórica (parede posterior) Orifício ductal central que tende a umbilicar o tumor Hamartoma composto de glândulas pancreáticas com interposição de tecido normal Tratamento: excisão cirúrgica

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL Raro Tu mesenquimais Estômago Cirurgia: tratamento de escolha Células de Cajal (1906)

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL Células de Cajal: Células intersticiais de ligação entre o SNA e a musculatura lisa gastrointestinal. São células pluripotentes, com características tanto musculares como neuronais. São consideradas as células de marca-passo intestinal.

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL Células de Cajal: Plexo mioentérico – camada muscular longitudinal e circular do TGI Células da motilidade intestinal Imunofenotípicas + ultra etruturais: músculo liso + neural Receptor Kit – CD 117

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL A Proteína c-Kit é um receptor tirosina Kinase transmembrana responsável por funções como proliferação, adesão, apoptose e diferenciação celular.

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL Formam-se devido à uma mutação do gene Kit, o que provoca uma alteração da proteína c-kit, com conseqüente desregulação da proliferação celular

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL 5% de todos sarcomas Gástricos (60%), intestino delgado (20%), intestino grosso (10%), esôfago (5%), outros (5%) Predominam na meia idade (60 anos)

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL Homens = Mulheres Clínica depende do tamanho da lesão 1. Deslocamento 2. Invasão HDA: erodir para dentro TGI

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL EDA: incomum (sarcomas retroperitoneais) Tomografia: tumores submucosos PET: desnecessário e não indicado para GIST ressecável e localizado (maioria)

GIST – DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Análise da peça ressecada com características morfológicas típicas e imunohistoquímica positiva para c-Kit (anticorpo anti-CD117)

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL Biópsia pré-operatória desnecessária para tumores submucosos suspeitos de serem GIST útil em caso de dúvida diagnóstica ou quando QT neo adjuvante (grandes massas aumentar a ressecabilidade) ou quando houver doença metastática

GIST – CONDUTA OBSERVACIONAL Tu menores que 2 cm – baixo risco de malignidade Porém, sem biópsia não se pode ter certeza absoluta Discussão com paciente: seguimento com exame de imagem ou cirurgia

GIST GÁSTRICO – MALIGNIDADE Fatores de risco preditivo para comportamento agressivo do GIST: Localização: GIST de intestino delgado são mais agressivos em geral Tamanho Índice mitótico (número de mitoses por campo de grande aumento)

GIST – PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO Ressecção completa R0 (com margem livre) não importa a distância, contanto que seja microscopicamente negativa (congelação) Pode-se optar por ressecções em cunha, econômicas e não anatômicas Respeitar princípios de pouca manipulação; evitar ruptura; extração protegida Esvaziamento apenas em caso de linfonodos visíveis Lesões invasivas – ressecção em bloco

GIST – LAPAROTOMIAS Lesões > 8-10 cm Exploração ampla da cavidade com palpação peritoneal e hepática Considerar nas reoperações com margem comprometidas Doença metastática ou avançada Emergência pós QT

GIST – LAPAROSCOPIA Lesões < 8 cm Aceitável quando R0 é possível Princípios oncológicos Várias modalidades: Enucleação com stapler Enucleação com gastrostomia Enucleação endogástrica Ressecções anatômicas

GIST – NOVIDADES Laparoscopia combinada com endoscopia intervencionista????

GIST – Avanços no tratamento 2001: somente cirurgia Inibidores da tirosina quinase QT –Mesilato de Imatinib (Gleevec) e malato de sunitinib (Sutent) drogas altamente específicas, agem nos receptores kit - Eficaz na estabilização da doença localmente avançada ou metastática (30%) - Resposta parcial – 55% - Adjuvância (profilaxia da recidiva/ intervalo livre de doença) em tumores > 3 cm. - Neoadjuvância (aumentar ressecabilidade) – em avaliação.

GIST – Doença Avançada Devido a grande resposta aos ITKs, atualmente considera-se inclusive a cirurgia citorredutora e não apenas paliativa, com grandes ressecções, na doença avançada. Centros de referência em tratamento de Sarcomas (Memorial Sloan-Kattering Cancer Center, INCA)

GIST – Prognóstico GIST gástrico são várias doenças com comportamento desde benigno ao francamente maligno Tumores maiores de 10 cm ou com mais de 5 mitoses por 50 cga tem alta probabilidade de recorrência -70% em 3 anos

GIST – Conclusão Cirurgia permanece a terapia primária e única potencialmente curativa para GIST gástrico Realizada da forma correta é segura e potencialmente curativa. A laparoscopia se presta muito bem aos princípios de ressecção dos GIST e dependendo da localização está indicada inclusive para lesões maiores de 5 cm. Os ITKs alteraram o prognóstico da doença avançada.