Caso Clinico - ROSSANA Docente responsável: Prof. Laércio Uemura (Cardiologia)

Rosana, com 54 anos de idade, branca, comerciante, queixa-se de cansaço, sensação de fraqueza, episódios de palpitação, acompanhados de dispnéia, duração de 5 a 30 minutos, sem relação com esforço, melhora espontânea, desde há 15 dias. Refere febre não medida, desde o inicio do quadro, que cedia com Dipirona. Nega ortopnéia, precordialgia ou edema. Relata emagrecimento desde o inicio do quadro. Já procurou serviço medico e foi orientada que estava com um quadro viral. Tem antecedente de “reumatismo “ na infância. Diabética, Hipertensa, antecedente de Acidente Vascular Encefálico. Tabagista, 20 cigarros por dia. Em uso de Enalapril, Anlodipina, Sinvastatina e Metformina. Quais são os problemas da paciente? Quais são as suas hipóteses iniciais?

Ao exame físico: BEG, descorada +, hidratada. PA:152/96 mmHg FC: 88 bpm T: 37.8 Coração : ictus palpável, duas polpas digitais, no sexto espaço inter costal esquerdo, entre a linha axilar anterior e linha axilar media, bulhas arrítmicas em 2 tempos, com sopro sistólico ++ em área mitral, com hiperfonese de B2 em foco aórtico. Pulmões: ausculta normal. Abdomen : figado palpável na reborda costal direita, liso, indolor, com consistência normal; baço palpável e percutível a 5 cm da reborda costal esquerda, indolor. Membros: sem edema, pulsos simétricos e normais. Estas informações modificaram as suas hipóteses diagnosticas iniciais? Quais exames você solicitaria e quais as prováveis alterações em cada exame que poderiam auxiliar nas suas hipóteses diagnósticas?

ECG: arritmia sinusal; sobrecarga ventricular esquerda; alteração da repolarização ventricular ínfero-lateral.  

Hemograma: Hb: 10,2g/dl; Htc: 21,6%; Leucócitos 11.200 Segmentados 86% Creatinina: 2,2mg/dl. PCR 55 mg/dl Urina tipo I Hemácias > 200000/ml

  Ultra-sonografia abdominal: baço aumentado de volume, com textura homogênea do parênquima.

  Ecocardiograma (primeiro): hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo; aumento moderado de ventrículo esquerdo; refluxo mitral discreto; espessamento da válvula (vegetação?).

5.  Você adicionou alguma hipótese diagnóstica? Por quê? 6.  Você eliminou alguma hipótese feita inicialmente? Por quê?

Universidade Estadual de Londrina ENDOCARDITE INFECCIOSA Dr. Laercio Uemura Universidade Estadual de Londrina Centro do Coração

ENDOCARDITE INFECCIOSA Definição: Infecção microbiana da superficie endotelial do coracão (valvas, próteses cardíacas, defeito septal, cordas tendíneas etc.)

Valvas nativas Epidemiologia ↓ EI secundárias infecção em sítio remoto ↑ idade média: < 30 anos 1940, hoje 40 a 60 anos – expectativa de vida – mudança na condição predisponente – sobrevida cardiopatias congênitas – novas técnicas cirúrgicas valvares Lerner PI et al. N Engl J Med 1966 Levy D.M. J R Soc Med 1985 Kaye D et al. Antmicrob Agents Chemother 1961

Endocardite Infecciosa Mudando a epidemiologia • ↑ Doença valvar degenerativa • Prótese valvar ; dispositivo intra vascular • hemodiálise, diabetes, HIV, abuso de drogas • S. aureus • Resistência a antibióticos

ENDOCARDITE INFECCIOSA AGENTES ETIOLÓGICOS 40 a 60% - Streptococcus 20 a 30% - Staphylococcus 10 a 20%- outras bactérias G + ou G - < 5% - fungos < 5% - não identificados Grupo HACEK

Novas etiologias em EI com hemoculturas negativas Agente infeccioso Diagnóstico Bartonella henselae e Bartonella quintana Sorologia, hemocultura, imunohistoquímica e PCR valva Coxiella burnetii Sorologia (IgG > 1:800), cultura celular, imunohistoquímica e PCR valva Legionela, Micoplasma e Clamídia Sorologia, imunohistoquímica Tropheryma whippeli PCR valva Micobactérias M. fortuitum, M. chelonae e M. abscessus Ziehl-Neelsen, hemocultura, cultura da valva

Etiologia das endocardites Estreptococos grupo viridans (S. mitis, S.sanguis, S. mutans, S. oralis, S. pneumoniae,...) Enterococos Outros estreptococos –S. bovis – Abiotrophia (A. defectiva e A. adjacens) Estafilococos –S. aureus, SCN e S. lugdunensis

Etiologia das endocardites Grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae) Fungos – mortalidade 50 a 70% – uso prévio de antibióticos, doença maligna, tratamento imunossupressor e prótese valvar – Candida spp, Aspergillus spp Ellis M.E.. Clin Infect Dis. 2001 Pierrotti LC. CHEST 2002

Endocardites em prótese valvar - 1° ano após implante – n=171 InCor HC-FMUSP (1997-2004)

Endocardites em prótese valvar após 1° ano do implante InCor - 2001-2004 (n=49)

Usuários de drogas endovenosas Incidência de EI entre UDI 1,5 a 20 por 1000 indivíduos/ano EUA: 60% das EI Brasil: 5,5 a 17% S. aureus 60-70% > estreptococos grupo viridans Pseudomonas spp., fungos e infecções polimicrobianas HIV Frontera JA. and Gradon JD. Clin Infect Dis. 2000 Moss R. Heart 2004 Ruiz E . Arq Bras Cardiol. 2000 Ruiz E . Arq Bras Issa VS. Int J Cardiol 2003

Endocardites hospitalares Após 48/72 h internação hospitalar ou relacionada a procedimento hospitalar 8 semanas antes 7,5 a 29% das EI Fontes de Bacteremia Cateteres centrais ------------------------ 20 a 40% Cateteres periféricos --------------------- 9 a 22% Swan-Ganz -------------------------------- 2 a 9 % Procedimentos Genito-urinários ------- 20-30% Proc.Gastrointestinais/Marcapassos/Fístulas A-V/Shunts ventriculo-peritoneais/Infecções de pele ou ferida operatória Giamarellou. J Hosp Infection 2002 Gilleece et al. J Hosp Infect 2000

Etiologia das endocardites hospitalares Fonte:Gilleece A. and Fenelon L. J Hosp Infect 2000 Giamarellou H.. J Hosp Infection 2002

FATORES PREDISPONENTES Lesão endotelial Trombo estéril de fibrina e plaquetas na válvula bacteremia transitória Vegetação valvar infectada Destruição tecidual local evento embólico imuno complexo Regurgitação valvar embolia poliartrite Abscesso perivalvar - cerebral glomerulo nefrite Pericardite - sistêmica Aneurisma/fístula - pulmonar

Critérios para suspeitar de endocardite Alta suspeita clínica → indicação urgente de ecocardiograma e eventualmente internação hospitalar. – novo sopro valvar – eventos embólicos de origem não definida – sepse sem foco definido – hematúria, glomerulonefrite e suspeita de infecção renal – febre + prótese valvar – febre + outra predisposição para endocardite – febre + nova arritmia ventricular e distúrbio de condução

Critérios para suspeitar de endocardite Alta suspeita clínica → indicação urgente de ecocardiograma e eventualmente internação hospitalar – febre + infiltrações pulmonares multifocais de rápido aparecimento – febre + abscessos periféricos (renal, esplênico, espinal) sem origem – febre + intervenção diagnóstica ou terapêutica – febre + hemocultura positiva para microrganismo típico – febre + manifestação típica (Osler, Janeway ou mancha de Roth)

Critérios para suspeitar de endocardite Baixa suspeita clínica – febre + nenhum dos fatores anteriores

Sinais e sintomas Sintomas % Sinais Febre 80-85 80-90 Calafrio 42-75 Sopro Sudorese 25 Mudança ou novo sopro 10-40 Anorexia 25-55 Anormalidade neurológica 30-40 Perda de peso 25-35 Evento embólico 20-40 Mal estar 25-40 Esplenomegalia 15-50 Dispnéia Nódulos de Osler 7-10 Tosse Hemorragia em estilhaço 5-15 AVC 13-20 Petéquias Cefaléia 15-40 Lesões de Janeway 6-10

Sinais e sintomas Sintomas % Sinais Náuseas 15-20 Manchas de Roth 4-10 Mialgia-artralgia 15-30 Dor abdominal 5-15 Confusão 10-20

Circulation:Volume 111(23)14 June 2005pp e394-e433

Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa Critérios Maiores Evidência de Envolvimento Endocárdico A. Ecocardiograma Positivo Massa intracardíaca oscilante em uma válvula ou estrutura suporte, no local de jatos regurgitantes, ou material implantado na ausência de uma explicação anatômica alternativa, ou Abscesso, ou Nova deiscência parcial em válvula protética, ou B. Nova regurgitação valvular (piora ou alteração de sopro pré-existente não são suficientes). Circulation. 1998; 98: 2936-2948

Critério Clínico de Duke Para O Diagnóstico de Endocardite Infecciosa Critérios Menores Predisposição: condição cardíaca predisponente ou uso de drogas endovenosas. Febre: temperatura ≥ 38.0o C Fenômenos vasculares: embolia arterial maior, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragias intracranianas, hemorragias conjuntivais e lesões de Janeway. Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, Nódulos de Osler, pontos de Roth e Fator Reumatóide. Evidência Microbiológica: cultura sangüínea positiva que não preencham um critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa de um organismo consistente com EI. Achados Ecocardiográficos: consistentes com EI mas que não preenchem um critério maior. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Definida Critério Clínico 2 critérios maiores, ou 1 critério maior e 3 critérios menores, ou 5 critérios menores. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Definida Critério Patológico Microorganismos demonstrados por cultura ou histologia em uma vegetação, em uma vegetação que embolizou, ou em um abscesso intracardíaco,ou Lesões patológicas: vegetações ou abscessos presentes, confirmados por histologia demonstrando endocardite ativa Circulation. 1998; 98: 2936-2948

Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Possível Achados consistentes com EI e que não se enquadram nos grupos “definida” e “rejeitada”. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Rejeitada Diagnóstico alternativo firmado para manifestações sugestivas de endocardite, ou Resolução das manifestações de endocardite com antibioticoterapia < 4 dias, ou Ausência de evidência de EI na cirurgia, autópsia, após terapia antibiótica < 4 dias. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

INFECTIVE ENDOCARDITIS DIAGNOSIS Revised Duke Criteria • Major : BC’s, Echo, Murmur • Minor : Risk Factors, Fever, Emboli, Immunologic Phenomena Dx : * 2 Major * 1 Major + 3 Minor * 5 Minor Spec 0.99, NPV > 0.92

Current Opinion in Cardiology:Volume 17(5)September 2002pp 478-485

Current Opinion in Cardiology:Volume 17(5)September 2002pp 478-485

Current Opinion in Cardiology:Volume 17(5)September 2002pp 478-485

Endocardite Infecciosa Complicações CARDÍACAS- I.C. 55%, ruturas, abscesso, miocardite, pericardite EMBÓLICAS- 15-35%- baço, cérebro, rins, periféricas ANEURISMAS MICÓTICOS - 3-5% NEUROLÓGICAS - embolias, aneurismas, abscessos RENAIS - infartos, nefrite intersticial, glomerulonefrite MUSCULOESQUELÉTICAS - artralgias e artrites

RISK OF EMBOLIZATION Native and Prosthetic Valve Vegetation Size Di Salvo G et al. JACC 2001; 37: 1069-76

INFECTIVE ENDOCARDITIS EMBOLIC RISK

RISK OF EMBOLIZATION AFTER INSTITUTION OF ANTIBIOTICS

EARLY SURGERY TO PREVENT EMBOLIZATION ?

Circulation:Volume 111(23)14 June 2005pp e394-e433

RAZÕES PARA REVISÃO DO GUIDELINE: PROFILAXIA DA ENDOCARDITE EI é muito mais provável resultar de frequente exposição para bacteremias Associadas com atividades diárias do que com bacteremias causadas por procedimento dentário, do trato gastro intestinal ou trato genitourinário. Profilaxia pode previnir um muito pequeno número de casos de EI, se qualquer, Individuo que for submetido a procedimento dentário, GI ou GU. O risco associado a efeitos adversos dos antibióticos excedem os benefícios, se antibioticoterapia profilática for realizada rotineiramente. Manutenção de ótima saúde oral e higiene pode reduzir a incidencia de bacteremia das atividades diárias e é mais importante que antibioticoterapia profilática para procedimentos dentários para reduzir o risco de EI. Circulation 116(15), 9 October 2007, pp 1736-1754

Prótese valvar cardíaca ou material protético usado em valvoplastias. CONDIÇÕES CARDÍACAS ASSOCIADAS COM ALTO RISCO PARA ENDOCARDITE PARA O QUAL PROFILAXIA PARA PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO É RAZOAVEL Prótese valvar cardíaca ou material protético usado em valvoplastias. Endocardite infecciosa prévia. Cardiopatia Congênita: -CCC não corrigida, incluindo shunts paliativos. -defeitos congênitos reparados completamente com material protético ou dispositivos, se colocado por cirurgia ou intervenção por cateter, durante os primeiros 6 meses após o procedimento. -cardiopatias congênitas corrigidas com defeito residual no local ou adjacências do patch ou dispositivo ( o qual inibe endotelização ). -Transplantados cardíacos que desenvolveram valvopatia. Circulation 116(15), 9 October 2007, pp 1736-1754

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PARA OS QUAIS PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE É RAZOÁVEL: Todo procedimento odontológico que envolve manipulação de tecido gengival ou região periapical do dente ou intervenção em mucosa oral. circulation 116(15), 9 October 2007, pp 1736-1754

Dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento AMOXACILINA Adulto 2 g Criança 50 mg/Kg Qdo. Não possível VO: AMPICILINA Adulto 2 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IV CEFAZOLINA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IV CEFTRIAXONA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IV Alérgico à Penicilina ou Ampicilina oral CEFALEXINA Adulto 2g Criança 50 mg/Kg CLINDAMICINA Adulto 600 mg Criança 20 mg/Kg AZITROMICINA KLARITROMICINA Adulto 500 mg Criança 15 mg/Kg Alérgico à Penicilina ou Ampicilina não possível VO CEFAZOLINA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IV CEFTRIAXONA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IV CLINDAMICINA Adulto 600 mg IM ou IV Criança 20 mg/Kg IM ou IV

- Profilaxia para procedimentos no trato respiratório, infecção de pele ou tecido músculo esquelético somente em pacientes de alto risco. Antibioticoterapia profilática somente para prevenção de endocardite, para cirurgias do trato gastrintestinal ou genitourinário não são recomendadas. - Desaconselhável piercing em pacientes de alto risco.

OBRIGADO