Vasculites Abordagem Inicial Paulo Louzada Jr Disciplina de Reumatologia Departamento de Clínica Médica Medicina Ribeirão Preto - USP

Leiam atentamente as 3 assertivas: Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável diagnóstico é de eritema nodoso idiopático. Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi negativa. A hipótese mais provável é de poliangeíte microscópica. Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla apresenta, provavelmente, síndrome de Churg-Strauss. I e II corretas; II e III corretas; I e III corretas; Somente III está correta; Todas estão corretas

A presença de anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo está presente nas seguintes doenças, com EXCEÇÃO: a) Granulomatose de Wegener b) Síndrome de Churg-Straus c) Poliangeíte microscópica d) Arterite de Takayasu e) Lúpus eritematoso sistêmico

Homem, 38 anos de idade, com quadro de febre, hemorragia alveolar, púrpura palpável e insuficiência renal, deverá ter, como diagnóstico mais provável: Poliarterite Nodosa Arterite Células Gigantes Poliangeíte Microscópica Arterite de Takayasu Arterite Temporal

Características Histológicas: Vasculite - Definição Inflamação e necrose de um vaso sanguíneo com subseqüente prejuízo da circulação. Características Histológicas: Infiltração da parede do vaso por PMN, mononucleares e células gigantes. Necrose fibrinóide (destruição pan-mural da parede do vaso). Leucocitoclasia (debris nucleares de neutrófilos que infiltraram a parede vascular)

Alterações histológicas

Reconhecimento das Vasculites Kussmaul e Maier – 1866 Primeira descrição = Poliarterite Nodosa A PAN tornou-se ponto de referência para a maioria dos critérios de classificação diagnóstica Utilização do contraste entre o que ocorria na PAN com as outras vasculites

Características da PAN para esta comparação Ausência de comprometimento pulmonar Vaso Médio Calibre Envolvimento exclusivo de artérias Ausência de Granulomas Tendência a formar microaneurismas Ausência de associação com auto-anticorpos

Classificação segundo o tamanho dos vasos Grandes vasos: Aorta e seus principais ramos Médios vasos: Vasos grandes o suficiente para preservar os 4 elementos estruturais Íntima lâmina elástica média muscular adventícia Pequenos vasos: capilares, vênulas pós-capilares e arteríolas

SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS INFLAMAÇÃO VASOS SANGUÍNEOS PEQUENOS VASOS GRANDES VASOS MÉDIOS VASOS OCLUSÃO PARCIAL OU COMPLETA DOS VASOS SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS

INFLAMAÇÃO DA ARTÉRIA TEMPORAL

ERITEMA NODOSO

Raynaud e Micro-ulcerações

Infartos digitais com ulcerações

Infarto digital com gangrena

Infartos em extremidades e úlceras

ÚLCERA SECUNDÁRIA A VASCULITE REUMATÓIDE

LIVEDO RETICULAR

Arteriografia _PAN - microaneurismas

VASCULITE SISTEMA NERVOSO CENTRAL

PÚRPURA PALPÁVEL

HEMORRAGIA PULMONAR

HEMORRAGIA PULMONAR

HEMORRAGIA PULMONAR

EPISCLERITE

Classificação segundo o tamanho dos vasos

Classificação das Vasculites segundo o tamanho dos vasos Classificação das vasculites segundo o tamanho dos vasos acometidos Classificação das Vasculites segundo o tamanho dos vasos Tipos de vasculites Aorta e seus Ramos Artérias Grande e Médio Cal. Artérias Médio Calibre Artérias musculares pequenas Arteríolas, capilares e vênulas Arterite Takayassu Arterite Temporal Poliarterite Nodosa Arterite Churg-Strauss Vasculite isolada SNC Granulomatose Wegener Vasculite associada a Colagenoses Vasculite leucocitoclástica Púrpura Henoch-Schonlein Vasculite Hipersensibilidade

Quando suspeitar de vasculite Doença multissistêmica com febre de origem a e/ . Quadro clínico de isquemia, especialmente em jovens. Mononeurite múltipla Lesões cutâneas sugestivas como: Púrpura palpável Livedo reticular Eritema nodoso ou Nódulos subcutâneos Úlceras puntiformes ou infartos digitais Urticária durando mais que 72 horas

CITOCINAS INFLAMATÓRIAS INFLAMAÇÃO Medula Óssea Leucocitose Plaquetose Anemia Febre Adinamia Anorexia CITOCINAS INFLAMATÓRIAS IL-1, IL-6, TNF Proteínas Fase Aguda Fígado Proteina C Reativa

Quais exames a serem solicitados? Hemograma Provas Atividade Inflamatória Urina rotina Bioquímica Geral Radiografias de tórax e seios da face Sorologias Hepatite B e C

Primeira Abordagem Laboratorial Hemograma completo : Leucocitose, Plaquetose Provas de Atividade Inflamatória elevadas – PCR, Alfa-1-ácido-glicoproteína, VHS Urina tipo I – hematúria, cilindros granulosos, proteinúria>0.5g/24hs Creatinina elevada Enzimas Hepáticas elevadas Sorologias para Hepatite B e C Custo estimado = R$250,oo

Abordagem Laboratorial Direcionada Hemoculturas Ecocardiograma transtorácico Líquor FAN, FR, ACA, IL, ANCA – anticorpo anticitoplasma de neutrófilos Complemento Crioglobulinas CPK Sorologias Biópsia: Nervo, pele, rim, músculo, artéria temporal, pulmão Custo estimado = R$2500,oo

- Arteriografia LOCAL Abdominal, arco celíaco, mesentérica superior, renal Arco Aórtico Extremidades Cérebro DIAGNÓSTICO Poliarterite Nodosa Arterite Takayasu Trombogeíte obliterante Vasculite isolada SNC

Parâmetros clínicos laboratoriais importantes para diagnóstico vasculites Idade > 65 anos Idade < 40 anos Eosinofilia VHS, PCR, Leucocitose ANCA c positivo ANCA p positivo Anti-DNAds positivo Arterite Temporal/PMR Arterite Takayasu Churg-Strauss Doença Ativa Granulomatose Wegener Poliangeite microscópica LES

Mecanismos imunes envolvidos na vasculite GRANULOMATOSO Arterite Células Gigantes Arterite Takayasu Granulomatose de Wegener Síndrome Churg-Strauss Vasculite isolada do SNC IMUNO-COMPLEXO PAN (HBV) Crioglobulinemia (HCV) Doença de Kawazaki Vasculite de Hipersensibilidade Púrpura de Henoch-Schonlein (IgA)

Mecanismos imunes envolvidos na vasculite Pauci-imune se refere à ausência significante de deposição de imunoglobulinas ou complemento nos tecidos compromentidos Mecanismos imunes envolvidos na vasculite Pauci-imune Granulomatose Wegener Poliangeíte microscópica Síndrome Churg-Strauss Vasculites pauci-imune geralmente apresentam ANCA positivo

Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos Auto-Anticorpos Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos Marcador de Vasculite de pequenos vasos. Associado com a atividade da doença

Participação do ANCA no processo de lesão da célula endotelial.

ANCA Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos são direcionados contra proteínas citoplasmáticas de neutrófilos e que, por imunofluorescência indireta, podem apresentar dois padrões: ANCA-c ou citoplasmático: anti-proteinase 3. ANCA-p ou periférico: anti-mieloperoxidase.

ANCA-p ANCA-c ANTI-PROTEINASE 3 ANTI-MIELOPEROXIDASE

Anti- mieloperoxidase ANCA Granulomatose Wegener Poliangeíte Microscópica Churg-Strauss PAN clássica Glomerulonefrite crescêntica idiopática ANCA-C ANCA-P 85% 10% 15-45% 45-80% 10% 60% 5% 15% 25% 65% Anti- Proteinase 3 Anti- mieloperoxidase

Critérios para Classificação Diagnóstica das Vasculites

Número mínimo de pelo menos TRÊS critérios para o diagnóstico de Arterite Temporal

Número mínimo de pelo menos TRÊS critérios para o diagnóstico

Número mínimo de pelo menos TRÊS critérios para o diagnóstico de PAN

ausente

Número mínimo de pelo menos QUATRO critérios para o diagnóstico

Número mínimo de pelo menos DOIS critérios para o diagnóstico

Número mínimo de pelo menos DOIS critérios para o diagnóstico

Leiam atentamente as 3 assertivas: Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável diagnóstico é de eritema nodoso idiopático. Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi negativa. A hipótese mais provável é de poliangeíte microscópica. Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla apresenta, provavelmente, síndrome de Churg-Strauss. I e II corretas; II e III corretas; I e III corretas; Somente III está correta; Todas estão corretas

Leiam atentamente as 3 assertivas: Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável diagnóstico é de eritema nodoso idiopático. Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi negativa. A hipótese mais provável é de poliangeíte microscópica. Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla apresenta, provavelmente, síndrome de Churg-Strauss. I e II corretas; II e III corretas; I e III corretas; Somente III está correta; Todas estão corretas

A presença de anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo está presente nas seguintes doenças, com EXCEÇÃO: a) Granulomatose de Wegener b) Síndrome de Churg-Straus c) Poliangeíte microscópica d) Arterite de Takayasu e) Lúpus eritematoso sistêmico

A presença de anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo está presente nas seguintes doenças, com EXCEÇÃO: a) Granulomatose de Wegener b) Síndrome de Churg-Straus c) Poliangeíte microscópica d) Arterite de Takayasu e) Lúpus eritematoso sistêmico

Homem, 38 anos de idade, com quadro de febre, hemorragia alveolar, púrpura palpável e insuficiência renal, deverá ter, como diagnóstico mais provável: Poliarterite Nodosa Arterite Células Gigantes Poliangeíte Microscópica Arterite de Takayasu Arterite Temporal

Homem, 38 anos de idade, com quadro de febre, hemorragia alveolar, púrpura palpável e insuficiência renal, deverá ter, como diagnóstico mais provável: Poliarterite Nodosa Arterite Células Gigantes Poliangeíte Microscópica Arterite de Takayasu Arterite Temporal

O que mede o valor de um médico não é o saber; Mas sim, o quanto ele fica indignado em não saber. OBRIGADO!