Gian Almeida Gian Almeida, ACBC

O que o Choque não é? Hardaway

PA baixa!; pH baixo - acidose!; Baixo débito cardíaco!; Exaustão das Supra-renais! Arteriodilatação! Hipovolemia!

O que é Choque? Schumer

É uma anormalidade do sistema circulatório,que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.

Choque hipovolêmico: grandes sangramentos, perda de plasma nas queimaduras, perda de água e eletrólitos. Choque cardiogênico: infarto agudo do miocárdio. Choque obstrutivo: embolia pulmonar e tamponamento cardíaco Choque distributivo: choque septicêmico, choque anafilático e choque neurogênico.

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Débito cardíaco:Volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto DC = FC x VS O Volume Sistólico é determinado pela pré-carga,contratilidade miocárdica e pós carga Pré-carga: capacitância venosa,estado da volemia e diferença entre a pressão venosa sistêmica média e a pressão no átrio direito(fluxo venoso).

Estima-se que cerca de 70% do volume sangüíneo total é contido no circuito venoso. A contratilidade miocárdica é a bomba que movimenta o sistema A pós- carga é a resistência vascular periférica

Mecanismos de compensação-progressiva vasoconstricção cutânea,muscular e visceral para preservar o fluxo sangüíneo aos rins,coração e cérebro A taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável de choque. Liberação de catecolaminas aumenta a RVP.

IMUNIDADE E SEPSE

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Passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença. Segundo passo é identificar sua provável causa. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

É fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias incluindo a taquicardia e a vasoconstricção cutânea Os mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na PS até uma perda de 30% da volemia. ATENÇÃO: FC,FR,PERFUSÃO CUTÂNEA E PRESSÃO DE PULSO

A FC varia com a idade,considera-se taquicardia: Superior a 160 na infância Superior a 140 no pré-escolar Superior a 120 até a puberdade Superior a 100 no adulto.

Hemorrágico e não hemorrágico Observar cuidadosamente a resposta do doente ao tratamento inicial História clínica apropriada e cuidadoso exame físico

A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia.

Choque cardiogênico Pneumotórax hipertensivo Choque neurogênico Choque séptico

A hemorragia é definida como a perda aguda do volume sangüíneo. Adulto normal:Volume sangüíneo 7% do peso corpóreo Criança-8 a 9% do peso corpóreo (80 a 90 ml/Kg)

I – Perda de até 15% do volume sangüínea II – Perda de 15% a 30% do volume sangüíneo (FC 100-120, Ppulso ↓, FR↑) III – Perda de 30% a 40% do volume sangüíneo (FC 120-140, Ppulso ↓, PAS ↓, FR↑) IV – Perda de mais de 40% do volume sangüíneo (FC 140, PAD ~ 0, Ppulso esmagada, PAS ↓, FR↑)

ABCDE

Via aérea e respiração Circulação e controle da hemorragia Distúrbio neurológico – Exame neurológico Exposição – Exame completo Dilatação gástrica – Descompressão Colocação de sonda urinária

Deve ser obtido rapidamente 2 catéteres intravenosos periféricos(calibre mínimo16)-veias do antebraço ou antecubitais. Dissecção cirúrgica da veia safena Acesso venoso central (femural,jugular ou subclávia-técnica de Seldinger)

Colher amostras de sangue para tipagem e prova cruzada,exames laboratoriais adequados,estudos toxicológicos,testes de gravidez,gasometria arterial.

O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. Dose habitual de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/Kg na criança Escolha inicial: RL aquecido a 39°C Regra de 3 para 1

Generalidades:PA;FC;P de pulso;nível de consciência;circulação cutânea. Débito urinário:0,5ml/Kg/h no adulto;1ml/Kg/h crianças;2ml/kg/h abaixo de 1 ano de idade. Equilíbrio Ácido-Básico:alcalose respiratória;acidose metabólica.

A.Resposta Rápida B.Resposta Transitória C.Resposta Mínima ou Ausente

Moderada e persistente(20 a 40%) Grave(> 40%) RESPOSTA RÁPIDA TRANSITÓRIA SEM Sinais Vitais Retorno ao Normal Melhora transitória Recidiva de ↓PA e ↑FC Continuam Anormais Perda Sanguínea Estimada Mínima 10 a 20% Moderada e persistente(20 a 40%) Grave(> 40%) Necessidade de Mais Cristalóide Baixa Alta Sangue Moderada ou Alta Imediata Preparo Do Sangue Tipado e com Prova cruzada Tipo específico Liberado em caráter de emergência Cirurgia Possível Provável Muito provável Presença precoce do Cirurgião Sim

Concentração de Hemácias versus Sangue Total Sangue com Provas Cruzadas,Tipo Específico e Tipo O Aquecimento dos Líquidos – Plasma e Cristalóides Autotransfusão Coagulopatia Administração de Cálcio

Equiparação da Pressão Arterial ao Débito Cardíaco Idade Atletas Gravidez Medicamentos Hipotermia Marca-Passo

Hemorragia Contínua Hiperidratação e Monitoração da PVC Reconhecimento de outros Problemas

Repleção de volume (early goal direct therapy) Táticas de recrutamento alveolar Corticoterapia Controle glicêmico Proteína C ativada Drogas Vasoativas Inibidores do NO e da GMPc

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“A vida é curta, a Arte é longa, a ocasião fugidia, a experiência enganadora, o julgamento difícil. É preciso fazermos, não somente o que é convincente, mas, fazermos também com que o doente, os assistentes e as coisas exteriores concorram para isso.” Hipócrates