Epidemiologia Analítica Estudos transversais Site: www.epi.uff.br

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos. Estudo transversal Estudo de coorte Estudo caso controle

Silva de Paula e colegas Silva de Paula e colegas. Anemia e deficiência de vitamina A em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia Saúde da Família no Estado de Pernambuco, Brasil Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014 Objetivo: descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e deficiência de vitamina A em crianças menores de cinco anos assistidas pela ESF no Estado de Pernambuco.

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014. O objetivo do presente estudo foi descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e à deficiência de vitamina A (DVA) em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia Saúde da Família.

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014. fatores associados (“causa”) em epidemiologia chamamos de exposições anemia e deficiência de vitamina A (DVA) (“efeito”) em epidemiologia chamamos de desfechos

Fatores de risco Características do indivíduo (fatores genéticos, raça, peso) ou fatores sociais, ambientais, agentes infecciosos, substâncias, etc.) que podem estar associados ao maior ou menor risco de ocorrência de eventos (desfechos) A exposição a fatores de risco PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014. Métodos Trata-se de estudo transversal, com componentes analíticos. A amostragem foi do tipo probabilística, escolhida em múltiplos estágios pelo sorteio sequencial de municípios, setores censitários e domicílios, sendo dimensionada para assegurar representatividade estatística de dois estratos geoeconômicos: Urbano e Rural.  Os domicílios foram visitados por uma equipe treinada, houve aplicação de questionário ao responsável, antropometria e coleta de sangue.  Para o presente estudo foram selecionadas crianças entre 6 e 59 meses de idade, de ambos os sexos, que tiveram realizadas as dosagens de hemoglobina e retinol sérico.

Estudo Transversal População investigadaem um só momento

Com diarreia Com anemia Sem anemia Observa-se entre os dois grupos com e sem diarreia (exposição) a presença de anemia (desfecho) foi mais frequente (prevalência). Sem diarreia Com anemia Sem anemia

Estudos transversais A medida de frequência é a prevalência Compara-se a prevalência do desfecho nos dois grupos: expostos e não expostos Razão de prevalências= Prevalência de anemia em quem teve diarreia Prevalência de anemia em quem não teve diarreia

Tabela de contingência DOENTES NÃO DOENTES TOTAL EXPOSTOS doentes expostos a não doentes expostos b a + b NÃO EXPOSTOS doentes não expostos c não doentes não expostos d c + d TOTAL a + c b + d a + b + c + d

Medida de frequência: prevalência doentes expostos (a) prevalência em expostos = total de expostos (a + b) doentes não expostos (c) prevalência em não expostos = total de não expostos (c + d)

Medida de frequência no estudo de Batista Filho et al. Anemia Sem anemia Total Prevalência de anemia Presença de diarreia* 78 113 191 40,84 Ausência de diarréia 252 502 754 33,42 * Nas duas semanas anteriores à coleta de sangue

Como medir associação entre exposição e desfecho? Posso quantificar o quanto possuir ter tido diarréia nas duas semanas antes da coleta de sangue aumenta ou diminui a frequência de anemia?

Como medir associação entre exposição e desfecho? Prevalência de Anemia Razão de prevalências Presença de diarreia 40,84 40,84/33,42= 1,22 Ausência de diarréia 33,42

Como medir associação entre exposição e desfecho? Prevalência de Anemia Razão de prevalências Presença de diarreia Categoria de risco 1,22 RP= 1 Ausência de diarréia Categoria de referência

Interpretação A prevalência do defecho (anemia) foi 22% maior entre expostos (diarreia nas 2 semanas anteriores à coleta de sangue) em relação aos não expostos

Os resultados obtidos são confiáveis? O aumento da prevalência de anemia pode ser atribuída totalmente à presença de diarreia?

Um exemplo imaginário para ser discutido Um estudo transversal examinou fatores de risco para hipertensão. Os resultados são apresentados nas tabelas a seguir.

Tabela 1: Estudo imaginário Obesidade (homens e mulheres) Hipertensão + Hipertensão - Exposição presente (cintura ) 32% 68% Exposição ausente (cintura normal ou ) 8% 91%

Tabela 1: Estudo imaginário (cont) Paridade (mulheres) Hipertensão + - Exposição presente (mais de 5 filhos) 15% 85% Exposição ausente (até 4 filhos) 10% 90%

Tabela 1: Estudo imaginário (cont) Idade/anos Hipertensão + Hipertensão - RP <20 12,24% 87,76% 1,00 20-29 14,13% 85,87% 1,15 30-39 33,91% 66,09% 2,77 40-49 47,17% 52,83% 3,85 50 -59 68,33% 31,67% 5,58 60 e + 75,86% 24,14% 6,20

Diga o que fala a favor e contra a “veracidade” da associação de cada uma das exposições com o desfecho Cintura Paridade Idade Pontos fortes Pontos fracos

Critérios de Hill Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance de esta associação ser de "causa e efeito“ : Força da associação: quanto mais forte uma associação, mais provável que seja causal. Consistência: a relação deve ser condizente com os achados de outros estudos Especificidade: exposição específica causa a doença Temporalidade: causa deve ser anterior à doença Gradiente biológico (efeito dose-resposta): deve ser em gradiente, proporcional Plausibilidade biológica: A associação deve ter uma explicação plausível, concordante com o nível atual de conhecimento do processo patológico Coerência: os achados devem seguir o paradigma da ciência atual Evidências experimentais: Mudanças na exposição mudam o padrão da doença Analogia: com outra doença ou com outra exposição Bradford-Hill, Austin. (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". 'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295–300. PMID 14283879.

Ameaças à validade interna A validade interna de um estudo será tão menor quanto a maior for a possibilidade de haver vieses, ou seja, dos resultados observados poderem ser atribuídos a outros fatores que não os estudados. Acontecem devido a vieses propriamente ditos e devido a confundimento

Principal viés do estudo transversal Causalidade reversa Observa-se que o percentual de crianças anêmicas com pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia) é superior ao encontrado em crianças sem anemia Posso concluir que a “pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia)” é um fator de risco para anemia?

Confundimento ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração; este terceiro fator, que está presente na base populacional, é a variável de confundimento. a variável de confundimento é um fator de risco (ou proteção) para o desfecho, independente da exposição. a variável de confundimento está sempre associada à exposição e ao desfecho, podendo mascarar um efeito existente ou ser responsável por um efeito inexistente.

Confundimento Anemia Diarréia Idade da criança exposição desfecho Fator de confunsão Idade da criança É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

Confundimento? A RP bruta para o desfecho anemia considerando a variável “ocorrência de diarreia” foi 1,2 e, após ajuste para fatores de confundimento, passou para 1,00. Significa que a variável “ocorrência de diarreia” estava confundida (levando à superestimação da RP), por estes fatores.

“Controle” do confundimento Como podemos observar o efeito da diarréia sobre a anemia, “descontando” o efeito da idade?

“Controle” do confundimento A) Análise estratificada Estima-se a razão de prevalências de anemia em quem apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de idade B) Regressão múltipla Y=a+bx1+bx2+e O efeito de cada x (idade, diarreia) sobre Y (anemia) é estimado independentemente!!!!