Estudos sobre diagnóstico Testes Múltiplos 2015-II

Caso clínico Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia. Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 Síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST).

(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 Avaliação do paciente com dor torácica na emergência Estima-se que 6 milhões de pacientes/ano procuram atendimento de emergência em hospitais nos EUA por quadros de dor torácica aguda. Embora cerca de 50% destes pacientes sejam internados em unidades coronarianas para definição diagnóstica, somente 10% a 15% deles efetivamente têm IAM. Entre estes últimos, 2% a 8% são liberados inadequadamente do hospital, acarretando sérios problemas médico-legais.

Caso clínico Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia. Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia. Probabilidade Pré-teste?

(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 Eletrocardiograma de 12 derivações seriado Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivações normal ou não diagnóstico. Durante a fase inicial de hospitalização aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural. Assim, o ideal nesta fase é realizar ECGs seriados. Por meio de monitorização seriada do ST, Krucoff e cols.56, ao analisarem critérios de reperfusão ao ECG (comprovada angiograficamente), demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de 82%.

(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374

Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374

Probabilidade pre teste 0,50 Sensibilidade 0,28 Especificidade 0,91 RV+ 3,23 RV- 0,79 Probabilidade doença (resultado +) 0,76 Probabilidade doença (resultado -) 0,44

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

Diagnostico de Síndromes coronarianas agudas Peela e colegas. Ibnosina Journal of Medicine and Biomedical Sciences 2010, 2(5):190-197

Probabilidade pre teste 0,50 Sensibilidade 0,74 Especificidade 0,84 RV+ 4,59 RV- 0,32 Probabilidade doença (resultado +) 0,82 Probabilidade doença (resultado -) 0,24

O que fazer? Sensibilidades baixas. Alta proporção de falso negativos!!!! Não iniciar o tratamento? Iniciar o tratamento? Ou... Utilizar a abordagem dos testes múltiplos?

Usar a estratégia dos testes múltiplos! Testes em paralelo - realiza-se mais de um teste. Se um deles der positivo trata-se Testes em série - realiza-se mais de um teste. Mas só se inicia o tratamento ou só se considera teste positivo quando pelo menos dois resultados de testes diferentes forem positivos.

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28,1 73,5 Especificidade 97,0 84,6

Teste em paralelo Sensibilidade Positivos para eletro Positivos para CKM Doentes Positivos para os dois testes (só contam uma vez) Sensibilidade = SA + SB – SA x SB =0,28+0,73-(0,28*0,73)=0,81!!!

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28,1 73,5 Especificidade 97,0 84,6

Teste em paralelo Especificidade Negativos para eletro Negativos para CKM Sadios Negativos para os dois testes (só entram esses) Especificidade = EA X EB = =0,97*0,84=0,81

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28,1 73,5 Especificidade 97,0 84,6

Testes Múltiplos: OU em paralelo testes ao mesmo tempo Regra de decisão: um teste positivo => doença Aumenta a sensibilidade e diminui a especificidade Aumenta o VPN Utilizado quando os testes disponíveis tem baixa sensibilidade quando há urgência ou dificuldade de acesso Possibilidade de omitir a doença é menor, Mas corre-se o risco de tratar pacientes que não têm a doença

Testes Múltiplos: OU em paralelo Aumenta os VP Diminui os FN Aumento da sensibilidade => Diminui os VN Aumenta os FP Diminuição da especificidade => Deixa-se poucos positivos sem tratamento Perigo: Tratar alguns “sadios”

Supondo-se... Que você tem que decidir se inicia um cateterismo...

Teste em série Sensibilidade Positivos para eletro Positivos para CKM Doentes Positivos para os dois testes (só esses contam) Sensibilidade = SA*SB =0,28*0,73=0,21

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28,1 73,5 Especificidade 97,0 84,6

Teste em série Especificidade Negativos para eletro Negativos para CKM Sadios Negativos para os dois testes (só contam uma vez) Especificidade = EA+EB - (EA X EB) = =0,97+0,84-(0,97*0,84)=0,995

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28,1 73,5 Especificidade 97,0 84,6

Testes Múltiplos: em série – um depois do outro Regra de decisão: um teste negativo => sem doença. O teste seguinte só é realizado se o anterior for positivo Aumenta a especificidade e diminui a sensibilidade Aumenta o VPP Utilizado quando: não há urgência, o teste é invasivo ou caro

Testes Múltiplos: em série Aumenta os VN Diminui os FP Aumento da especificidade => Diminui os VP Aumenta os FN Diminuição da sensibilidade => Trata-se poucos sadios Perigo: Deixar positivos sem tratamento

Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV 32323232 Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV 32