HEMOGRAMA RODRIGO CÉSAR BERBEL

Hemograma Avalia os elementos celulares do sangue Quantitativamente Qualitativamente

Hemograma COMPOSTO DE : Eritrograma Leucograma Plaquetograma

ERITROGRAMA É a parte do hemograma que avalia a massa eritróide circulante Avaliação : quantitativa qualitativa

ERITROGRAMA Avaliação quantitativa * contagem de eritrócitos * dosagem da hemoglobina * hematócrito * índices hematimétricos VCM HCM CHCM

Contagem de Eritrócitos Diminuição da contagem eritrocitopenia , quando acompanhado de diminuição da Hb- anemia Aumento da contagem Eritrocitose , quando acompanhado do aumento do Ht e Hb- poliglobulia *no caso de microcitose pode haver eritrocitose sem poliglobulia, e até com anemia

HEMATÓCRITO É o volume de massa eritróide de uma amostra de sangue , expressa em percentagem do volume desta Correlaciona-se melhor com a viscosidade sangüínea que os eritrócitos Valores normais: ♂: 47±7 ♀:42 ±6

HEMATÓCRITO .

Relação entre E ,Hb,Ht e volemia Aumento volemia- hemodiluição →falsa anemia → gestantes, ICC, IRC, infusão excessiva de líquidos Diminuição da volemia - hemoconcentração→falsa poliglobulia →uso de diuréticos , queimaduras, sudorese excessiva , diarréia Diminuição harmônica de plasma e componente eritróide – inalterado- hemorragias recentes

Índices Hematimétricos VCM- volume corpuscular médio determina o volume médio de cada eritrócito VCM- serve para avaliar os tipos de anemia que se manifestam com hemácias de grande, pequeno ou tamanho normal, isto é , anemias macro, micro e normocíticas

Índices Hematimétricos HCM –é o conteúdo médio de hemoglobina por eritrócito CHCM-Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média. Índice calculado a partir do valor da hemoglobina e hematócrito, que significa quanto de hemoglobina média percentualmente está contida em cada hemácia.

Índices Hematimétricos HCM e CHCM classificam as anemias quanto à concentração de hemoglobina. HIPERCRÔMICAS NORMOCRÔMICAS HIPOCRÔMICAS

RDW RDW (Red blood cell Distribution Width) – é a expressão numérica da anisocitose ( presença de diferentes tamanhos de hemácias) Inversamente proporcional a homogeneidade da população eritróide Valores normais- 11-15,0

HISTOGRAMA É uma curva de freqüência da distribuição e tamanho dos eritrócitos, com o volume na abscissa e a freqüência na ordenada Quando a curva situa-se mais à esquerda denota-se microcitose e mais a direita macrocitose Quando ocorre dupla população hemática duas curvas podem se sobrepor e formar uma curva em corcovas de camelo

HISTOGRAMA normal

HISTOGRAMA Anemia microcítica

HISTOGRAMA Anemia macrocítica

HISTOGRAMA Dupla população hemática

RETICULÓCITOS É a hemácia jovem após a perda do núcleo Célula rica em RNA ribossômico Coloração com novo azul de metileno ou azul brilhante de cresil- precipitação do RNA que se encadeiam em forma de retículo – reticulócitos Valores normais 0,5-1,5% 25000-50.000/µl

ERITROGRAMA Avaliação Qualitativa TAMANHO DISTRIBUIÇÃO COLORAÇÃO FORMA INCLUSÕES MATURIDADE

Causas de Macrocitose Alcoolismo Uso de fármacos como: AZT, anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido válpróico, fenitoína), quimioterápicos (hidroxiuréia, metotrexato, etc) Hepatopatias Esplenectomia Hiper-regeneração eritróide Anemias megaloblásticas(def. vit B12 e /ou ac. Fólico) Anemia aplásica SMD

Causas de Microcitose Deficiência de síntese de Hb como: Anemia ferropênica Talassemia Policitemia vera Hemoglobinopatias

Anemias associadas à Normocitose Anemia de doença crônica Deficiência combinada de vit.B12 e /ac.fólico com def.ferro IRC SMD

Distribuição Avaliar se há distribuição eritrocitária homogêna ou se há aglutinações como ex.:crioaglutinação e rouleaux

Coloração Inferir o conteúdo hemoglobínico através da coloração eritróide HIPOCROMIA NORMOCROMIA HIPERCROMIA

Forma Hemácia Normal Formas anormais de hemácias- chamados pecilócitos ou poiquilócitos Poiquilocitose ou Pecilocitose- presença de formas anormais de hemácias , comum em anemias ferropênicas severas, anemia megaloblástica, hemoglobinopatias, etc.

Principais Pecilócitos Esferócitos- são eritrócitos de biconcavidade e diâmetro reduzidos, geralmente apresentam-se hipercorados , forma esferocítica devido a diminuição da superfície de membrana Podem ser encontrados na esferocitose hereditária, anemias hemolíticas

Principais Pecilócitos Ovalócitos ou Eliptócitos- são eritrócitos com forma oval ou elíptica decorrente de defeitos genéticos que afetam as membranas do citoesqueleto. Podem ser visto nas anemias microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas

Principais Pecilócitos Estomatócitos– são eritrócitos com a membrana retraída em cúpula . Pode ocorrer no RN,estomatositose hereditária, doenças hepáticas

Principais Pecilócitos Drepanócitos- caracteriza-se pela presença de hemácias em foice ou forma de banana . Decorrente da presença da hemoglobina S , presente em indivíduos portadores do da anemia falciforme

Principais Pecilócitos Equinócitos– são eritrócitos que apresentam espículas regularmente distribuídas em sua superfície , também conhecidos por hemácias crenadas . Podem também podem surgir em patologias como uremia , no hipotireoidismo e no uso de heparina intravenosa

Principais Pecilócitos Acantócitos– são eritrócitos com menor numero de espículas e dimensões irregulares. São comuns em hepatopatias , pós esplenectomia

Principais Pecilócitos Leptócitos ou target cells– são eritrócitos delgados com excesso de membrana. Ao distender-se na lâmina coram-se mais no centro e na periferia , por este motivo são chamadas target cells (hemácias em alvo). O excesso de membrana pode ocorrer nas hemoglobinopatias C e S , na ß-talassemia , alterações da composição lipídica do plasma que estão em contínua troca com as moléculas de colesterol e lecitina da membrana, como nas icterícias obstrututivas.

Principais Pecilócitos Dacriócitos– são eritrócitos em forma de gota , hemáceas em gota , ou tear drop cells . Quando numerosos são bem característicos de mielofibrose , quando vistos em pequeno número podem estar presentes em diversas anemias.

Principais Pecilócitos Hemácias fragmentadas– as hemácias fragmentadas se originam por vários mecanismos : trauma por colisão em zonas de fluxo turbulento, trauma ao passar por depósitos intravasculares de fibrina ou agregados plaquetários, trauma mecânico ( próteses valvares) , agressão térmica (queimaduras) , agressão química por fármacos oxidativos, etc.

Inclusões Eritrocitárias Algumas são vistas com a coloração de rotina , outras somente com colorações especiais.

Inclusões Eritrocitárias Corpos de Howell-Jolly – são restos nucleares remanescentes , vistos quando há hipofunção esplênica , pela falta de função filtrante do baço. Vistos também em doenças como anemias megaloblásticas , mielodisplasias, etc.

Inclusões Eritrocitárias Pontilhado basófilo – é um artefato de coloração pela preciptação dos ribossomos , quando muito ricos em RNA. Pode ser visto em grandes policromatocitoses, nos micrócitos da ß-talassemia , deficiência genética de pirimidina 5-nucleotidase , e um pontilhado grosseiro é visto na intoxicação pro chumbo (saturnismo).

Inclusões Eritrocitárias Corpos de Heinz – são corpúsculos maiores de hemoglobina desnaturada , precipitados por corantes como verde de metila, azul brilhante de cresil e novo azul de metileno. Pode ocorrer nas variantes instáveis da hemoglobina, crises hemolíticas da deficiência de G 6PD . São removidos pelo baço, de modo que são numerosos em pacientes esplenectomizadas

Inclusões Eritrocitárias Siderócitos – são grânulos de ferro dispersos de modo irregular na periferia do eritrócito , vistos nas síndromes mielodisplásicas.

Inclusões Eritrocitárias Inclusões parasitárias – os eritrócitos podem conter hematozoários da malária ou da babesiose.

Inclusões Eritrocitárias Anéis de Cabot – são restos de membrana nuclear em forma de filamento que permanece na hemácia. Seu aparecimento constitui sinal de regeneração , ocorrendo em algumas anemias graves e pós intoxicação por chumbo

Maturidade Eritroblastos são eritrócitos imaturos , ainda células nucleadas , não existem normalmente no sangue periférico. Aparecem em hiper-regenerações eritróides extremas, quando a medula está ocupada por fibrose, disseminação tumoral ou necrose . Policromatocitose é o eritrócito jovem , intensa policromatocitose pode ser encontrada em anemias hemolíticas, aumento da eritropoiese.

LEUCOGRAMA É a parte do hemograma onde são avaliados os leucócitos *qualitativamente *quantitativamente

LEUCOGRAMA Avaliação quantitativa Valores normais: 4.500-11.000/mm3 Neutropenia racial:10-20%valores menores na raça negra

Avaliação quantitativa-Leucograma Coleta matinal é a menos indicada, geralmente 5-10% inferior à contagem vespertina Após refeições copiosas também causa diminuição na contagem de leucócitos Contagem feita ao final da manhã ou entre as 15 e 18 horas é a preferida , sem exercício físico prévio ou trabalho braçal

Leucograma Ao contrário da contagem de leucócitos , que é muito variável na população , a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco de pessoa a pessoa Cada pessoa tem uma contagem própria de leucócitos, mas todas tem mais ou menos a mesma fórmula leucocitária, com amplo predomínio de neutrófilos(entre metade e dois terços do total) , alguns eosinófilos e monócitos, e a terça parte restante de linfócitos.Basófilos são raros, plasmócitos só ocasionalmente vistos

Leucograma Valores de referência: % /µ Leucócitos -------- 4500-11000 Neutrófilos 40-70 1500-7000 Linfócitos 20-50 1000-4000 Monócitos 2-10 100-1000 Eosinófilos Basófilos 1-7 0-3 50-500 0-200

Leucograma Obs: neutrófilos totais são a soma de : * bastonados ( 0-5%) *segmentados * e formas mais jovens mielóides como metamielócito e mielócito Na infância há um predomínio de linfócitos sobre neutrófilos(7:3) até 6-7 anos, na puberdade há equivalência e a partir daí o hemograma do adulto como visto previamente

Leucograma Citopenias e citoses relativas nada significam se não acompanhadas de citopenias ou citoses absolutas. A única exceção em que o valor percentual tem significado interpretativo é no número de neutrófilos bastonados.

Neutrófilos

Neutrófilos mieloblasto ▼ promielócito mielócito metamielócito bastões segmentados

Neutrófilos Precursores de neutrófilos: A reserva granulocítica medular contém aproximadamente 14 vezes o número de neutrófilos circulantes. Nela predominam os neutrófilos bastonados sobre os segmentados.

Neutrófilos A distribuição dos neutrófilos na circulação é disposta na corrente circulatória, pool circulante, e outra parte adere ao endotélio dos vasos , pool marginal, sendo que esta última não é contada na avaliação quantitativa leucocitária

Neutrofilia É o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue Descargas adrenérgicas podem causar neutrofilia rápida e fugaz pela mobilização do pool marginal

Desvio à Esquerda É a quebra da hierarquia na liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue É a única eventualidade em que o valor percentual é o parâmetro a ser julgado na interpretação

Causas de Neutrofilia A neutrofilia é a expressão hematológica da resposta defensiva do organismo Pode ocorrer : *doenças infecciosas *doenças inflamatórias agudas e crônicas *IAM – neutrofilia com eosinopenia * fármacos- lítio, corticóide * após trauma severo *pós operatório *neoplasias

Causas de Neutrofilia

Causas de Neutrofilia

Neutropenia É a diminuição do número absoluto de neutrófilos Neutropenias entre 500-1500 são ditas moderadas , < 500-severas

Causas de Neutropenia

Causas de Neutropenia Uso de fármacos: fenotiazinas, antitireoideos, clozapina, quimioterápicos Neoplasias ( invasão de M.O.) Doenças infecciosas Neutropenias crônicas: neutropenia cíclica, neutropenia crônica benigna, sínd. Genéticas ( ChediaK-Higashi...)

Alterações Reacionais Granulações Tóxicas Quando a granulopoiese é continuadamente exigida , pela extensão e duração de um foco inflamatório, há encurtamento do estágio intermitótico e diminuição dos prazos de maturação das células precursoras; sendo asssim , os neutrófilos chegam ao sangue periférico com granulações primárias, própria dos prómielócitos. São grânulos grandes, ricos em enzimas e coram-se em roxo-escuro. Quando tais granulações estão presentes em neutrófilos são ditas granulações tóxicas.

Alterações Reacionais Vacuolização Citoplasmática Vacúolos citoplasmáticos ocorrem pela exocitose de material fagocitado e do conteúdo de conglomerados de lisossomos. São freqüentes em infecções.

Alterações Reacionais Hipersegmentação Nuclear Presença de neutrófilos com 5 ou mais lóbulos são ditos neutrófilos hipersegmentados É notada em: Defeito genético IRC Neutrofilias de longa duração Hematopoise megaloblástica SMD e SMP Tratamento com HU Queimaduras extensas

Alterações Reacionais Presença reacional de células mielóides imaturas ( reação leucemóide) É a presença de células mielóides imaturas com predomínio de mielócitos reacional a determinadas patologias: Neutrofilia da gravidez Uso de fármacos: corticóides Neoplasias Infecções graves

Bastões de Auer-Rod Inclusões citoplasmáticas, presentes em mieloblastos e monoblastos, de cor vermelho-púrpura e forma de bastão , corresponde ao alinhamento de grânulos primários Ocorre em leucemias mielóides

Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Anomalia de Pelger-Huët É um defeito genético autossômico dominante, sem significado patológico, da segmentação de neutrófilos , com presença apenas de bastonados e bissegmentados. Desvio à E constante , que é normal no caso do portador da anomalia. Poderá ser considerado pelo médico, se não for informado a característica da anomalia Nas SMD(freqüentemente) e SMP ( raramente)

Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Anomalia de Alder-Reilly Defeito recessivo raro da granulação de neutrófilos, sem significância patológica. Há uma granulação roxo-escura nos neutrófilos, semelhante as granulações tóxicas, mas mais abundante

Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Síndrome de Chediak-Higashi É um grave defeito genético recessivo. Há neutropenia e defeito funcional dos neutrófilos, pancitopenia progressiva, deficiência imunológica, albinismo óculo-cutâneo,alterações neurológicas e morte prematura. O hemograma mostra leucócitos com granulações gigantes.

Linfócitos Normalmente 70-90% dos linfócitos sangüíneos são T e 5-20% são B

Linfócitos Os linfócitos vivem longamente , circulam no sangue e na linfa e localizam-se por prazo variável nos orgãos linfóides, onde podem ativar-se e proliferar em resposta a estímulos imunológicos Os linfócitos ativados quando vistos no sangue periférico são ditos linfócitos atípicos Da proliferação terminal de linf.B originam-se os plasmócitos , especializadas na síntese de imunoglobulinas Linfócitos ativados e plasmócitos surgem no sangue em respostas imunológicas , principalmente à viroses

Linfocitose É o aumento no número absoluto de linfócitos no sangue Causas : *Esplenectomia *Hemopatias malignas *Sífilis *Mononucleose infecciosa *CMV *HIV após incubação , com linfócitos atípicos

Linfopenia É a diminuição do número de linfócitos abaixo de 1000/mm3 Causas : *Linfopenia passageira- estresse agudo *Após radioterapia *Drogas imunossupressoras(globulina anti-linfocítica, corticóides em alta dose) *Linfoma de Hodgkin *LES *AIDS

Plasmocitose Em pequeno número, são vistos no sangue na maioria das viroses e nas reações imunológicas Hepatite A – palsmocitose geralmente 2-6%, não há linfocitose Rubéola – plasmocitose de 3-30% + neutropenia e desvio à E Mieloma múltiplo- alguns plasmócitos podem ser notados no sangue

Eosinófilos São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira em núcleo de cor negro-azulada e em citoplasma de cor vermelho-laranja

Alterações dos eosinófilos Eosinofilia – é o aumento do número absoluto de eosinófilos, >500/mm3 Causas : *Parasitoses *Doenças alérgicas e da pele *Radioterapia *Síndrome hipereosinofílica *Leucemias

Eosinopenia <50/mm3 Causas : * estresse, doenças infecciosas *uso de corticóide

Basófilos São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira de cor negro-azulada em núcleo e granulações violeta-escuro em citoplasma

Basofilia É constante na LMC , nas etapas tardias pode chegar a >4000 Nas demais SMP uma percentagem de 2-4% é usual OBS: Basopenia- é impossível de interpretar, pois o limite de referência inferior é zero

Monócitos Os monócitos circulam brevemente no sangue e exercem suas funções nos tecidos, onde se localizam como macrófagos fixos

Monocitose É o aumento dos monócitos acima de 1000/mm3 Monocitoses reacionais entre 1000-2000/ mm3, são comuns, a monocitose acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios Doenças infecciosas: endocardite, TBC LMMC

LEUCOGRAMA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS O leucograma das doenças infecciosas varia com: A localização e a extensão do processo A magnitude das manifestações sistêmicas O agente etiológico O grupo etário As condições imunológicas do paciente

LEUCOGRAMA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS Há neutrofilia nas pneumonias, meningites, peritonites , artrites infecciosas, septicemia e quando há coleções purulentas teciduais, intracavitárias ou serosas Os cocos G+ causam neutrofilia com maior constância, mas processos similares por G- também costumam fazê-lo Pode não ocorrer neutrofilia quando as doenças infecciosas acometem recém-nascidos , lactentes desnutridos, pacientes muito idosos, debilitados, alcoolistas, pacientes sem reserva granulocítica (por radio ou quimioterapias prévias) e pacientes imunossuprimidos

LEUCOGRAMA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS Abdome agudo cirúrgico: a neutrofilia e o desvio à esquerda são tão precoces que podem anteceder os sinais clínicos. Contagens entre 12.000 e 18.000/µl, com 70-90 % de neutrófilos. Geralmente acompanhado de eosinopenia

Pneumonias O hemograma varia com a s condições do paciente e com o agente etiológico: Pneumococo : neutrofilia e desvio à esquerda são acentuados e precoces; leucocitos acima de 20.000/µ é comum, eosinopenia não é constante. Granulações tóxicas são comuns. A eritrossedimentação acelera-se precocemente Estafilococo : neutrofilia considerável com grande desvio à esquerda e granulações tóxicas Haemophilus influenzae : geralmente neutrofilia e desvio à esquerda , iguais a pneumocócica Legionella : desvio à esquerda desproporcional à leucocitose Mycoplasma: neutrofilia moderada, não há linfocitose, mas podem ser vistos alguns linfócitos atípicos. A crioagluinação é característica Pneumocystis carinii : típica de imunossuprimidos , causa neutrofilia superior a 15.000 leucócitos

Meningites Causadas por meningococo, pneumococo, estafilococo, estreptococo e H. influenzae têm hemogramas semelhantes, com grande neutrofilia desvio à esquerda e eosinopenia Nas meningites virais , a neutrofilia é proporcioanal a gravidade dos sinais clínicos, nos casos de rápida evolução o hemograma pode ser normal , o que nunca acontece nas meningites bacterianas

Outras Infecções Endocardites: na subaguda- neutrofilia moderada, com ou sem desvio à esquerda, monocitose Artrites sépticas: neutrofilia com desvio à esquerda Infecções faríngeas e amigdalianas: linfocitose com linfócitos atípicos na mononucleose e nas infecções estreptocócicas neutrofilia discreta

Leucograma O leucograma também pode apresentar alterações típicas de doenças primeiramente hematológicas como leucemias, aplasia de medula, etc.

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS

Síndrome Mielodisplásica Conjunto heterogêneo de doenças baseado em: Citopenias celular, Medula celular, Atipias celulares, Blastos na medula e sangue Sideroblastos em anel Contagem de monócitos no sangue periférico O termo síndrome mielodisplásica (SMD) refere-se a um grupo doenças hematopoiéticas de origem clonal da medula óssea, onde com frequência observam-se citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia), displasia em uma ou mais linhagens mieloides maiores, hematopoese ineficiente

Plaquetograma É a avaliação qualitativa e quantitativa das plaquetas Valores de referência da contagem plaquetária 140.000- 450.000/mm3

Alterações Quantitativas TROMBOCITOSE – é o aumento na contagem de plaquetas TROMBOCITOPENIA- é a diminuição na contagem de plaquetas

Trombocitose Pode ser reacional ou por patologias primárias de M.O. *Doenças inflamatórias, infecciosas ou reumatológicas *Anemia ferropênica *Pós operatório *Pós esplenectomia

Trombocitopenia Causas : Infecções virais Esplenomegalia Anemias hemolíticas microangiopáticas Heparina PTI aguda(idiopática ou não) PTI crônica Na gestação- pré eclampsia , HELLP, trombocitopenia gestacional

FIM