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A glomerulonefrite membranosa é uma das principais causas de síndrome nefrótica em adultos e se caracteriza pela presença de lesão da membrana basal glomerular.

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1 A glomerulonefrite membranosa é uma das principais causas de síndrome nefrótica em adultos e se caracteriza pela presença de lesão da membrana basal glomerular. GlomerulonefriteMembranosa Endrigo Donadi Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Disciplina de Nefrologia

2 Anatomia patológica A GNM caracteriza-se por espessamento difuso da membrana basal glomerular devido a depósitos elétron-densos subepiteliais e/ou intramembranosos que, à microscopia de imunofluorescência, representam depósitos difusos de IgG e C3, com padrão granular, nas alças capilares. MicroscopiasCaracterísticas Óptica Espessamento difuso da MBG Imunofluorescência Depósitos granulares difusos de IgG e C3 em alças capilares Eletrônica Depósitos elétron-densos epi e/ou intramembranosos

3 Patogenia Três são as principais hipóteses, para explicar a formação dos depósitos imunes subepiteliais observados na GNM: - depósito de imunocomplexos circulantes; - reação de anticorpos circulantes com componentes da membrana citoplasmática dos podócitos; - reação de anticorpos circulantes com antígenos adsorvidos à membrana basal glomerular. Epidemiologia Estima-se que em torno de 20 a 40% dos pacientes adultos com síndrome nefrótica apresentam GNM. Em crianças, essa lesão é menos freqüente, oscilando entre 1 e 11% das biópsias. Na maioria das séries publicadas há predomínio do sexo do sexo masculino (60%), da raça branca e a idade média em torno de 35 – 45 anos.

4 Etiologia Em torno de 60 a 80% das vezes, a etiologia da GNM não pode ser determinada. Várias condições mórbidas têm sido relatadas associadas ao seu desenvolvimento. Doenças auto-imunes: Doenças auto-imunes: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, doença mista do tecido conjuntivo, espondilite anquilosante, dermatite herpetiforme, síndrome de Sjögren, pênfigo bolhoso, cirrose biliar primária. Infecções: Infecções: hepatite B, hepatite C, lues, malária quartã, hidatidose, esquistossomose, endocardite por enterococos, brucelose, mal de Hansen, HIV. Drogas: Drogas: captopril, sais de ouro, mercúrio, penicilamina. Miscelânea: Miscelânea: neoplasias, transplante renal, trombose de veia renal, sarcoidose.

5 GNM relacionado a infecções virais As infecções poderiam dar origem à GNM, quer porque o agente infectante poderia liberar antígenos que se ligariam à membrana basal glomerular, quer por induzir a produção de anticorpos dirigidos contra componentes da membrana citoplasmática dos podócitos. Neoplasias Vários são os tipos de tumores associados a GNM, exemplos: esôfago, estômago, cólon, células renais, mama e ainda menos comum linfomas, LLC, melanoma e sarcoma de Kaposi.

6 Infecções por vírus B (VBH), vírus C (VCH) e HIV Em estudos epidemiológicos, a casuística em adultos pode chegar a 41% da associação entre GNM e VBH. A relação em VCH e GNM é menos clara devido sua menor incidência, cerca de 1 a 5%, com a presença do VHC no tecido renal. A presença de GNM com o vírus HIV é mínima, cerca de 1 a 2% dos casos, ocorrendo principalmente o depósito de imunocomplexos na membrana basal glomerular.

7 Apresentação clínica IdadeMédia anos 40% Sexo masculino Média 60 – 70% 66% Síndrome nefrótica Média 50 – 90% 70% Hematúria microscópica Média 30 – 70% 50% Hipertensão arterial Média 0 – 70% 50% Aumento de creatinina Média 4 – 50% 30%

8 1)Tratamento GNM 2) Tratamento Inespecífico: -Restrição de ingestão de sal; -Diuréticos; -Inibidores da ECA e ARA II -Vacinação. 3) Tratamento Específico Fatores de pior prognóstico: - Idade maior que 60 anos; - Sexo masculino; - Hipertensão arterial; - Proteinúria > 3,5g/24h; - Creatinina > 1,5mg/dl; - Intensidade da lesão tubulointersticial avaliada pela biópsia renal.

9 Efeito dos corticosteróides – estudos prospectivos. AutorNº Esquema terapêutico (prednisona por via oral) Proteinúria Perda da função renal Cameron et. al mg/dia durante 3 semanas, seguido por 20mg/dia por 8 semanas Não alterou Csains mg/dias alternados durante 2 meses Não alterouDiminuiu a velocidade Cattran et. al mg/m² de superfície corporal em dias alternados durante 6 meses Não alterou Cameron et. al mg/dias alternados Não alterou

10 AutorNº Esquema terapêutico Proteinúria Perda da função renal Donadio et. al. 22CiclofosfamidaNão alterou Murphy et. al. 40Ciclofosfamida + dipiridamol + warfarina DiminuiuNão alterou MRCWP14Azatioprina + corticosteróides Não alterou Ponticelli et. al. 100Clorambucil + corticosteróide Diminuiu Ponticelli et. al. 87Ciclofosfamida + corticosteróide x Clorambucil + corticóide DiminuiuNão alterou Efeito de drogas citostáticas – estudos prospectivos.

11 AutorNº Droga utilizada/via Evolução da função renal Short et al. 15Metilprednisona, IVMelhora transitória Jindal et. al Ciclofosfamida VO x “Controle” Diminuição da velocidade de queda da filtração glomerular Bruns et. al. 11Ciclofosfamida, VOMelhora Williams e Bone 10Ciclofosfamida, VO, ou azatioprina, VO Melhora Falk et. al. 18 Metilprednisolona, IV X Ciclofosfamida, IV Não houve diferença Mathieson et. al. 8Clorambucil, VO + corticóideMelhora Brunkhorst et. al. 9Clorambucil, VO + corticóideMelhora Bransten et. al Clorambucil, VO + corticóide X Ciclofosfamida, VO Não alterou Melhora Cattran et. al Ciclosporina, VO X Controle Diminuição da velocidade de queda da filtração glomerular Efeito do tratamento sobre a função renal em pacientes com diminuição da filtração glomerular.

12 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Cattran Cattran (HDCN julho de 2005) Baixo Risco: ► Baixo Risco: - Função renal normal - Proteinúria < 4g/dia Médio Risco: ► Médio Risco: - Função renal normal - Proteinúria 4 a 8g/dia Alto Risco: ► Alto Risco: - Função renal alterada - Proteinúria > 8g/dia PROPOSTA TERAPÊUTICA Baixo Risco: - Redução de proteinúria - Controle pressórico - Uso de inibidores da ECA e/ou ARA.

13 Tratamento para pacientes de Alto e Médio Risco: - Corticóide isolado = inefetivo - Corticóide + droga citotóxica = efetiva - Ciclosporina = efetiva Recomendações da SBN (junho de 2005) Fatores de bom prognóstico em GNM: 1)Sexo feminino, criança ou adulto jovem; 2) Doença secundária ao uso de drogas; 3) Proteinúria inferior a 3,5g/dia; 4) Função renal normal nos primeiros 3 anos da doença.

14 Recomendação 1: ● Corticosteróides VO não devem ser usados isoladamente. Recomendação 2: ● Azatioprina não deve ser usada no tratamento de GNM. Azatioprina é ineficaz em induzir remissão isolada ou combinada com corticóide. Recomendação 3: ● Tratamento com agente alquilante induz remissão prolongada em GNM. Recomendação 4: ● Ciclosporina é uma opção para pacientes com GNM que têm risco elevado de IR progressiva.

15 BIBLIOGRAFIA - Glomerulopatias: Patogenia, Clínica e Tratamento. Barros RT, Alves MAR, Kirztajn GM, Sens YAS, Dantas M, 2ª edição, São Paulo, Sarvier, Kawasaki, Y. Secundary nephrotic syndrome induced by infection. Japonese journal of clinical medicine. Volume 62, Issue 10, October 2004, Pages Gopalani, A, et al. Prevalence of glomerulopathies in autopsies of patients infected with the hepatitis C virus. American Journal of the Medical Sciences. Volume 322, Issue 2, 2001, pages Tillmann, H, et al. Virus associated glomerulonephritis. Internist. Volume 44, Issue 9, 1 September 2003, Pages Szczech, L.A. et al. The Uncertain Significance of Anti-Glomerular Basement Membrane Antibody Among HIV-Infected Persons With Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. Volume 48, Issue 4, October 2006, Pages Cheng, J. et al. Hepatitis C virus-associated glomerular disease in patients with human immunodeficiency virus coinfection. Journal of the American Society of Nephrology. Volume 10, Issue 7, July 1999, Pages

16 BIBLIOGRAFIA - Sabry, A. et al. HCV associated glomerulopathy in Egytian patients: Clinicopathological analysis. Virology. Vol 334, Issue 1, 30 March 2005, Pages Rodriguez, P. et al. Membranous nephropathy associated with autoimmune thyroiditis. Nefrologia. Volume 16, Issue 6, 1996, Pages McGuire BM, et al. Brief communication: Glomerulonephritis in patients with hepatitis C cirrhosis undergoing liver transplantation. Ann Intern MED May 16;144 (10): Newell GC. Cirrhotic glomerulonephritis: incidence, Morphology, clinical features, and pathogenesis. Am J Kidney Dis 1987 Mar; 9 (3): Beaufils H, et al. HIV-associated IgA nephropathy—a post-mortem study. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (1): Katz A, et al. IgA nephritis in HIV-positive patients: a new HIV-associated nephropathy? Clin Nephrol 1992 aug; 38 (2): Kimmel PL, et al. Brief report: idiotypic IgA nephropathy with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1992 Sep 3; 327 (10):


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