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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO Ricardo M. de Oliveira.

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Apresentação em tema: "AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO Ricardo M. de Oliveira."— Transcrição da apresentação:

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2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO Ricardo M. de Oliveira

3 ALOIMUNIDADE HLA-G – HLA de Classe Ib – estrutura com variabilidade pequena – expresso em trofoblasto extraviloso, pequena – expresso em trofoblasto extraviloso, macrofágos placentários e vilo – coriônico. macrofágos placentários e vilo – coriônico. Diminue ou previne ataque aloimune materno: --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos citotóxicos. citotóxicos. --- Diminue a função de células NK. --- Diminue a função de células NK. Le Boutellier et al, 1999 Le Boutellier et al, 1999 O’Callaghanh and Bell, 1998 O’Callaghanh and Bell, 1998 HLA-G – HLA de Classe Ib – estrutura com variabilidade pequena – expresso em trofoblasto extraviloso, pequena – expresso em trofoblasto extraviloso, macrofágos placentários e vilo – coriônico. macrofágos placentários e vilo – coriônico. Diminue ou previne ataque aloimune materno: --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos citotóxicos. citotóxicos. --- Diminue a função de células NK. --- Diminue a função de células NK. Le Boutellier et al, 1999 Le Boutellier et al, 1999 O’Callaghanh and Bell, 1998 O’Callaghanh and Bell, 1998

4 ALOIMUNIDADE Células NK maternas possuem receptores que reconhecem o HLA-G. -p49 – Receptor humano inibitório killer (Grupo KIR) Reduz atividade de células NK. Reduz atividade de células NK. -LIR-1/ILT-2 e ILT-4 – Família do receptor leucocitário Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-like Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-like (ILT): ambos inibem resposta NK. (ILT): ambos inibem resposta NK. -Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta Th1 ou Th2. Th1 ou Th2. Lopez-Botet et al, 1999 Lopez-Botet et al, 1999 Le Bouteiller e Blaschitz, 1999 Le Bouteiller e Blaschitz, 1999 Células NK maternas possuem receptores que reconhecem o HLA-G. -p49 – Receptor humano inibitório killer (Grupo KIR) Reduz atividade de células NK. Reduz atividade de células NK. -LIR-1/ILT-2 e ILT-4 – Família do receptor leucocitário Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-like Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-like (ILT): ambos inibem resposta NK. (ILT): ambos inibem resposta NK. -Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta Th1 ou Th2. Th1 ou Th2. Lopez-Botet et al, 1999 Lopez-Botet et al, 1999 Le Bouteiller e Blaschitz, 1999 Le Bouteiller e Blaschitz, 1999

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6 ALOIMUNIDADE “HLA-G expression in early embryos is a fundamental pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” Fuzzi et al, 2002 Fuzzi et al, 2002 Scher et al, 2004 Scher et al, 2004 “Secretion of HLA-G by human embryos is associated with “Secretion of HLA-G by human embryos is associated with a higher in vitro fertilization pregnancy rate” a higher in vitro fertilization pregnancy rate” Yie et al, 2005 Yie et al, 2005 “HLA-G expression in early embryos is a fundamental pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” Fuzzi et al, 2002 Fuzzi et al, 2002 Scher et al, 2004 Scher et al, 2004 “Secretion of HLA-G by human embryos is associated with “Secretion of HLA-G by human embryos is associated with a higher in vitro fertilization pregnancy rate” a higher in vitro fertilization pregnancy rate” Yie et al, 2005 Yie et al, 2005

7 ALOIMUNIDADE Anticorpos anti-leucócitos paternos (APLA): - Mascaram o HLA paterno do feto das células imuno-efetoras maternas. imuno-efetoras maternas. - Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com a produção de aloanticorpos. a produção de aloanticorpos. -Mulheres multíparas: APLA circulante, mesmo na ausência de gestação. de gestação. - Abortadoras habituais: APLA ausente ou em níveis baixos. Koyama et al, 1991 Koyama et al, 1991 Anticorpos anti-leucócitos paternos (APLA): - Mascaram o HLA paterno do feto das células imuno-efetoras maternas. imuno-efetoras maternas. - Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com a produção de aloanticorpos. a produção de aloanticorpos. -Mulheres multíparas: APLA circulante, mesmo na ausência de gestação. de gestação. - Abortadoras habituais: APLA ausente ou em níveis baixos. Koyama et al, 1991 Koyama et al, 1991

8 ALOIMUNIDADE -CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): 68% -MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX): 36% -“The MCX assay is neither sensitive or reliable enough to determine the need and/or to monitor the effectiveness determine the need and/or to monitor the effectiveness of PLI.” of PLI.” Matzner et al, Matzner et al, “Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy outcome in patients undergoing immunotherapy.” in patients undergoing immunotherapy.” Maruyama et al, Maruyama et al, CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): 68% -MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX): 36% -“The MCX assay is neither sensitive or reliable enough to determine the need and/or to monitor the effectiveness determine the need and/or to monitor the effectiveness of PLI.” of PLI.” Matzner et al, Matzner et al, “Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy outcome in patients undergoing immunotherapy.” in patients undergoing immunotherapy.” Maruyama et al, Maruyama et al, 1993.

9 ALOIMUNIDADE -”Positive FCXM is closely associated with successful pregnancy outcome following immunotherapy.” pregnancy outcome following immunotherapy.” Matsubayashi et al, Matsubayashi et al, ”Adverse influence of numbers of previous miscarriages on results of paternal lymphocyte immunization in patients results of paternal lymphocyte immunization in patients with recurrent spontaneous abortions.” with recurrent spontaneous abortions.” Katano et al, Katano et al, ”Positive FCXM is closely associated with successful pregnancy outcome following immunotherapy.” pregnancy outcome following immunotherapy.” Matsubayashi et al, Matsubayashi et al, ”Adverse influence of numbers of previous miscarriages on results of paternal lymphocyte immunization in patients results of paternal lymphocyte immunization in patients with recurrent spontaneous abortions.” with recurrent spontaneous abortions.” Katano et al, Katano et al, 2000.

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11 Cross – Match negativo

12 Cross – Match positivo

13 TROMBOFILIAS

14 TROMBOFILIAS GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade Aumento do Risco Trombótico (até 10X), causando sequelas adversas para a mãe e feto. Perda fetal, Pré-eclampsia, DPP, Restrição de crescimento intrauterino e morte fetal.

15 TROMBOFILIAS GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade -Resist. à Prot. C ativada aumenta no 2º e 3º trimestre -Atividade de Prot. S diminue (induzida por Estrógeno) - -Fibrinogênio e Fatores II, VII, VIII, X e XII aumentados - -Atividade de TAFI, PAI-1 e PAI-2 (inibidores fibrinolíticos) aumentadas.

16 TROMBOFILIAS -Mutação do Fator V ( Leiden) -Mutação do Fator II ( Protrombina ) -Mutação da MTHFR ( Homocisteína ) Cistationa Beta-Sintase -Polimorfismo gen PAI-1 -Deficiência de AT, Prot. S, Prot. C e anticorpos a Prot. S

17 TROMBOFILIAS TROMBOSE PODE OCORRER NO SITEMA VENOS0 MATERNO, FETAL E/OU PLACENTÁRIO. TROMBOSE ARTERIAL É RARA

18 TROMBOFILIAS META-ANÁLISE ( Rey et al, 2003) -Mutação A506G do Fator V (Leiden): Perda fetal recorrente (precoce e tardia) e perda fetal tardia recorrente (precoce e tardia) e perda fetal tardia não recorrente. não recorrente. -Mutação G20210A do Fator II (Protrombina) ou deficiência de Proteína S: Perda fetal precoce deficiência de Proteína S: Perda fetal precoce recorrente e tardia não recorrente. recorrente e tardia não recorrente. -Mutação C677T da MTHFR, Proteína C e AT-III: não estão associadas significativamente com não estão associadas significativamente com perdas fetais. perdas fetais.

19 TROMBOFILIAS “Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case-control “NOHA first” study”. Lissalde-Lavigne et al, 2005 Lissalde-Lavigne et al, Mutations are associated with a significant risk of spontaneous abortion wich clinical signs occur from the 10th week of the first intended pregnancy.

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22 TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) -TROMBOSE VASCULAR PLACENTÁRIA, VASCULOPATIA -TROMBOSE VASCULAR PLACENTÁRIA, VASCULOPATIA DECIDUAL, DEPOSIÇÃO DE FIBRINA INTERVILOSA E DECIDUAL, DEPOSIÇÃO DE FIBRINA INTERVILOSA E INFARTO PLACENTÁRIO. INFARTO PLACENTÁRIO. -FALHAS DE IMPLANTAÇÃO, ABORTOS DE REPETIÇÃO, -FALHAS DE IMPLANTAÇÃO, ABORTOS DE REPETIÇÃO, PERDAS FETAIS DE 2º e 3º TRIMESTRE, TROMBOSE, PERDAS FETAIS DE 2º e 3º TRIMESTRE, TROMBOSE, PRÉ-ECLAMPSIA, RETARDO DE CRESCIMENTO INTRA- PRÉ-ECLAMPSIA, RETARDO DE CRESCIMENTO INTRA- -UTERINO E DPP. -UTERINO E DPP.

23 TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) - Anexina V liga-se a PL aniônicos tornando-os não trombogênicos. -aPL reduzem os níveis de anexina V no trofoblasto, causando trombose de vilo placentário. Mulheres com altos níveis de aPL possuem concentração diminuída de Anexina V trofoblástica.

24 TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) -Inibição de atividade anti-coagulante endotelial : Trombomodulina, Proteínas C e S e AT III. Trombomodulina, Proteínas C e S e AT III. -Reatividade cruzada com PL de plaquetas (adesividade aum.) -Produção aumentada de pró-coagulantes por Monócitos -Inibição de GRH -Fibrinólise prejudicada -Aumento da produção endotelial de multimeros do Fator vW -Inibição da função anticoagulante da B2GPI -Fixação de C’ com dano placentário -Apoptose placentária (invasão trofoblástica prejudicada)

25 TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) anti-Cardiolipina (aCL) anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE) anti-Fosfatidil-glicerol (aPG) anti-Fosfatidil-inositol (aPI) anti-Ácido fosfatídico (aPA) anti-Fosfatidil-serina (aPS) 10-20% (aumenta 15% em cada perda) 10-20% (aumenta 15% em cada perda)

26 ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES 352 pacientes com 2 ou mais perdas (59,1%) anti-Cardiolipina (aCL) ,4% anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE) ,1% anti-Fosfatidil-glicerol (aPG) ,2% anti-Fosfatidil-inositol (aPI) ,1% anti-Ácido fosfatídico (aPA) ,7% anti-Fosfatidil-serina (aPS) ,5% “aCL ISOLADAMENTE É UM MARCADOR INADEQUDO DE PERDAS RECORRENTES.” INADEQUDO DE PERDAS RECORRENTES.”

27 ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES anti-Fosfatidil-Serina (aPS) reatividade: Sinciciotrofoblasto (1º- 3º trim.) reatividade: Sinciciotrofoblasto (1º- 3º trim.) Trofoblasto extra-viloso Trofoblasto extra-viloso Cels. Coriônicas Cels. Coriônicas Cels. Amnióticas Cels. Amnióticas ação trofoblástica: ação trofoblástica: Fusão intertrofobl. - bloqueio total Fusão intertrofobl. - bloqueio total Invasão trofobl. - bloqueio total Invasão trofobl. - bloqueio total Produção trofoblástica de hCG e PL Produção trofoblástica de hCG e PL - redução em 50% - redução em 50%

28 ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES “NÓS PRECISAMOS DIMINUIR O NOSSO FOCO NOS ANTICORPOS ANTI - CARDIOLIPINA E CONCENTRAR NOSSA ATENÇÃO EM ANTI - FOSFOLÍPIDES QUE REALMENTE INTERFEREM COM O TROFOBLASTO AO NÍVEL CELULAR.”

29 ANTICORPOS ANTINUCLEARES (AAN) 22% das perdas 50% dos casos de infertilidade e falhas de FIV PROCESSO INFLAMATÓRIO AO NÍVEL PLACENTÁRIO E/OU FETAL. PLACENTÁRIO E/OU FETAL.

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33 ANTICORPOS ANTI-TIROGLOBULINA E ANTI-TIROPEROXIDASE ALTERA METABOLISMO DURANTE A GESTAÇÃO. PREDISPOSIÇÃO À AUTO-IMUNIDADE. ASSOCIAÇÃO COM OUTROS AUTO-ANTICORPOS.

34 CD (NK) Normal: 2 a 12% Citotoxicidade maior que 15% no ensaio NK. Produção aumentada de Citocinas (TNF). - Previne implantação - Previne implantação - Necrose decidual e danos no S. embrionário - Necrose decidual e danos no S. embrionário - Tardiamente: bradicardia, SE e LA diminuídos - Tardiamente: bradicardia, SE e LA diminuídos - Hemorragia sub-coriônica - Hemorragia sub-coriônica

35 TESTES LABORATORIAIS aPL (aCL e aPS) AAN Acs. Anti-Tiróide (TPO e TG) Células NK IgA Cross-Match(quant.-Citometria de Fluxo) Cross-Match(quant.-Citometria de Fluxo) Mutações: Fator II (Protrombina) Mutações: Fator II (Protrombina) Fator V (Leiden) Fator V (Leiden) Homocisteína Homocisteína *Cariótipo *Cariótipo

36 TESTES LABORATORIAIS IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFalfa, IFNgama TNFalfa, IFNgama Cytometric Bead Array Cytometric Bead Array System - CBA System - CBA ( Citometria de fluxo) ( Citometria de fluxo)

37 HIPERATIVIDADE DE TH1 - Infliximabe REMICADE 3 mg/kg EV / mês - Etanercepte..... ENBREL 25 mg SC 2x / semana - Adalimumabe.... HUMIRA 40 mg SC / 2 sem.

38 FALHAS DE FIV PACIENTES: 62 aCL: ,6% aFS: ,6% aTiróide ,7% FAN ,7% NK ,3% TOTAL ,6%

39 PERDAS DE REPETIÇÃO PACIENTES: 40 aCL: ,0% aFS: ,0% aTiróide ,5% FAN ,0% NK ,5% TOTAL ,5%

40 INFERTILIDADE PACIENTES: ,4% (12/33) aCL+ e aFS- 53,7% (22/41) aPS + e aCL- ALTERAÇÕES: 89,2% de Oliveira et al, 2004

41 TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Análise da fragmentação do DNA espermático através de Citometria de Fluxo (acridine orange)

42 TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Índice de Fragmentação do DNA (IFD): (porcentagem de esperma com níveis altos e moderados de DNA fragmentado) -Coloração de DNA Alta (CDA): (porcentagem de esperma com cromatina imatura)

43 TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) CDA= 8,7% IFD=31,2%

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45 TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -IFD: até 15% = fertilidade alta 15 a 30% = fertilidade moderada acima de 30% = fertilidade baixa -CDA: até 15% de espermatozóides imaturos

46 TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Aproximadamente 20-30% dos homens em casais com ISCA. -Infertilidade sem causa aparente ou persistente -Baixa taxa de fertilização e/ou qualidade embrionária -Falhas de implantação -Perdas de repetição -Exposição a agentes tóxicos -Idade acima de 50 anos

47 NOVOS EXAMES HLA-G solúvel INIBINAS ( A e B) Hormônio anti-Mülleriano GLICODELINA-A e IGFBP-1 PAPP-A e beta HCG-livre CITOCINAS TH1 / TH2 Acs anti-ANEXINA V e PROTROMBINA TECE

48 “Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials” Gordon C S Smith and Jill P Pell BMJ 2003;327;


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