Trocando de Terapia Antiplaquetária: Orientação Baseada em Estudos de Casos Sobre o uso do Exame de Plaquetas Dr. PhD Renato D. Lopes Professor Adjunto.

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1 Trocando de Terapia Antiplaquetária: Orientação Baseada em Estudos de Casos Sobre o uso do Exame de Plaquetas Dr. PhD Renato D. Lopes Professor Adjunto Departamento de Medicina Duke University Medical Center Duke Clinical Research Institute Durham, Carolina do Norte Professor Departamento de Medicina Universidade Federal de São Paulo Diretor Executivo Instituto Brasileiro de Pesquisa Clínica (IBPC) São Paulo, Brasil Dr. Richard C. Becker Professor de Medicina Divisões de Cardiologia e Hematologia Duke University School of Medicine Duke Clinical Research Institute Durham, Carolina do Norte

2 Terapia antiplaquetária está evoluindo: –Novos inibidores P2Y 12 : prasugrel, ticagrelor, cangrelor, elinogrel –Antagonistas de receptor de trombina Duração da terapia antiplaquetária e possíveis combinações também são importantes Reatividade plaquetária durante o tratamento – limites, metodologia de medição e relação com resultados Dilema entre prevenir eventos isquêmicos e minimizar complicações relacionadas a sangramentos Terapia Antiplaquetária em Doença Coronária

3 Sangramento e Resultados Lopes RD, et al. ACC Março 2010; Republicação de Rao SV, O'Grady K, Pieper KS, et al. Impacto da gravidade dos sangramentos nos resultados clínicos entre pacientes com síndromes coronárias agudas. Am J Cardiol. 2005;96:1200-1206, com permissão de Elsevier.

4 Janela Terapêutica Hipotética para Terapia de Plaquetas Alto Baixo Morte, IAM, AVC Baixo Alto Sangramento Limite inferior para segurança Limite superior para segurança EficáciaSegurança Janela terapêutica hipotética 520406080100 Inibição de agregação plaquetária % (20  m ADP) Limite mínimo para eficácia Limite máximo para eficácia De Becker RC. Farmacogenética e parâmetros de segurança para antagonistas do receptor P2Y12. J Thromb Thrombolysis. 2009;28:513-514. Republicado com permissão.

5 Alta Reatividade Plaquetária Durante o Tratamento > 235 URP (VerifyNow® P2Y12) > 46% (máximo) agregação (ADP 5 μM) IRP> 50% (FEVI) IRP= índice de reatividade plaquetária; URP= unidades de reatividade plaquetária; FEVI= fosfoproteína estimulante vasodilatadora intraplaquetária

6 Eventos Clínicos Isquêmicos/Trombóticos Pós-ICP Republicação de Bonello L, Tantry US, Marcucci R, et al. Consenso e direções futuras sobre a definição de alta reatividade plaquetária durante o tratamento a difosfato de adenosina. J Am Coll Cardiol. 2010;56:919-933, com permissão de Elsevier. ICP = intervenção coronária percutânea

7 Dose padrão de Clopidogrel† Clopidogrel 75 mg diariamente x 6 meses Alta dose de Clopidogrel† Clopidogrel 600 mg; depois, Clopidogrel 150 mg diariamente x 6 meses ICP eletiva ou de emergência com stent farmacológico* Teste de P2Y12 VerifyNow 12-24 horas após ICP URP≥ 230 R Formato do Estudo GRAVITAS Desfecho primário de eficácia: morte por causas cardiovasculares, IAM não-fatal, trombose de stent após 6 meses Desfecho de segurança chave: GUSTO sangramento moderado ou grave após 6 meses Farmacodinâmica: repetir VerifyNow P2Y12 após 1 e 6 meses Todos os pacientes receberam aspirina (81-162 mg diariamente) *Clopidogrel peri-ICP por critérios estabelecidos por protocolo para garantir estabilidade após 12-24 horas; †Controlado por placebo Adaptado de Price MJ, et al. JAMA. 2011;305:1097-1105.

8 Desfecho Primário: Morte por Causas Cardiovasculares, IAM, Trombose de Stent De Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Dose padrão vs. alta dose de clopidogrel de acordo com o exame de função plaquetária após intervenção coronária percutânea: o estudo randomizado GRAVITAS. JAMA.2011;305:1097- 1105. Republicado com permissão. 2,3% vs 2,3% HR 1.01 (95% CI 0.58-1.76) P=.98

9 Comparação Secundária: Alta vs. Não-alta Reatividade Tratada com Clopidogrel 75 mg/dia De Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Dose padrão vs. alta dose de clopidogrel de acordo com o exame de função plaquetária após intervenção coronária percutânea: o estudo randomizado GRAVITAS. JAMA.2011;305:1097-1105. Republicado com permissão. 2,3% vs 1,4% HR 1.68 (95% CI 0.76, 3.72) P=.20

10 GRAVITAS: Reatividade Durante o Tratamento como Covariante Variável com o Tempo Adaptado de Price MJ, et al. JAMA. 2011;305:1097-1105.

11 Estudos Clínicos em Andamento Baseados na Medição da Reatividade Plaquetária com VerifyNow Estudo Identificação ClinicalTrials.gov Instável ou NSTEMI/ICPResultado Tratamento com clopidogrel GRAVITAS Avaliação da resposta com o teste VerifyNow— Impacto na trombose e segurança NCT006445918 Eletivo ou SCA/ICP/stent farmacológico (2783) Após 6 meses, morte por causas CV, IAM não-fatal ou TS 75 mg qd vs. 150 mg qd ARCTIC Randomização dupla de um tratamento antiplaquetário ajustado com monitoramento vs. um tratamento antiplaquetário comum para implante de stent farmacológico, e interrupção vs. continuidade da terapia antiplaquetária dupla NCT00827411 ICP/stent farmacológico eletivos (2500) Após 12 meses, desfecho composto de morte, IAM, AVC, revascularização de emergência, TS Terapia baseada no desempenho do médico DANTE Terapia antiplaquetária dupla adequada à extensão da inibição plaquetária NCT00774475 Instável ou NSTEMI/ICP (442) Após 6 e 12 meses, morte por causas CV, IAM não- fatal, RVA por ICP ou enxerto de marcapasso de AC 75 mg qd vs. 150 mg qd TOPAS-1 Personalização da inibição plaquetária para evitar TS NCT00914368 ICP anterior ou implante de stent por doença coronária (450) Após 6 meses, TS 600 mg LD 75 mg qd por 6 meses Trigger-PCI Teste de reatividade plaquetária em pacientes submetidos a implante de stent eletivo tratados com clopidogrel para guiar uma terapia alternativa com prasugrel NCT00910299 Pacientes com ICP (2150) Morte por causas CV, IAM não-fatal Prasugrel 60/10 mg vs. clopidogrel 600/75 mg Republicação de Bonello L, Tantry US, Marcucci R, et al. Consenso e direções futuras sobre a definição de alta reatividade plaquetária durante o tratamento a difosfato de adenosina. J Am Coll Cardiol. 2010;56:919-933, com permissão de Elsevier.

12 Homem de 55 anos de idade Chega à emergência com 5 horas de dor no peito ECG inicial mostra grande STEMI anterior Nível de troponina positivo Hipertensão, diabetes e histórico familiar de doença coronária Regime inicial de terapia antiplaquetária? Caso

13 Aspirina mais dose padrão de clopidogrel Aspirina mais prasugrel Aspirina mais ticagrelor Aspirina mais dose dupla de clopidogrel Qualquer uma das opções acima Caso (cont.)

14 Aspirina mais dose padrão de clopidogrel Aspirina mais prasugrel Aspirina mais ticagrelor Aspirina mais dose dupla de clopidogrel Qualquer uma das opções acima Caso (cont.) O teste de função plaquetária tem alguma utilidade para este paciente?

15 O Futuro da Terapia de Plaquetas Escolha dos pacientes Escolha da dose TRILOGY TRA-CER PEGASUS ASPIRIN