Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA

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1 Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA
SBPT Brasília –DF Abordagem diagnóstica e conduta no paciente com desmame difícil Augusto M. C. Farias Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA A.Farias

2 Desmame – Avaliação clínica
Fatores Condição Requerida para DESMAME 1.Evento que motivou a VM Revertido ou controlado 2.Troca gasosa PaO2  60 mmHg c/ FIO2  0,40, PEEP 5 a 8 cmH2O 3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), s/ ICO ou arritmias c/ repercussão hemodinâmica. 4.Capacidade de iniciar esforço inspiratório Sim 5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação 6. Tosse Eficaz 7.Equilíbrio ácido-básico pH  7,30 8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica 9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P) 10. Cirurgia próxima Não A.Farias MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

3 Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.
Parâmetro fisiológico Índices fisiológicos Predizem fracasso do desmame Força Capacidade Vital Volume Corrente Pressão inspiratória máxima (PImax) < 10 a 15 mL/Kg < 5 mL/Kg > -30 cmH2O Endurância Ventilação voluntária máxima P0,1 Padrão ventilatório (fr) <  10 L/min > 6 cmH20 ≥ 35 cpm Índices combinados Freqüência Respiratória / Volume Corrente (L) fr/VT > 104 cpm/L A.Farias Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991 Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

4 Desmame - Estratégias e Protocolos
Extubação imediata Teste de Tolerância Tubo – “T” 2h 89% Sucesso 76% Reintubado em < 48 h Falha 24% 16% A.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

5 Desmame - Definições Desmame difícil
O desmame é difícil nos pacientes que, apesar de submetidos a um programa de treinamento, correção dos distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas ventilatórias, não conseguem se manter em ventilação espontânea A.Farias Boles JM e cols.Eur Respir J 2007; 29: II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Pneumol., 2000

6 Mortalidade Hospitalar %
Desmame Grupo de desmame Falha desmame ΔTSBT Pacientes % Mortalidade UTI % Mortalidade Hospitalar % Simples - ~ 69 5 12 Difícil 1-2 0-7 ~ 15 25 Prolongado = ou >3 >7 A.Farias Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:

7 Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)
E: estabilidade hemodinâmica T: Tobin índex S: sedação (nível) E: equilíbrio hidro-eletrolítico T: troca gasosa G: Glasgow R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não) A: capacidade de manter as vias aéreas A: avaliação clínica diária Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O Sinais de intolerância FR >35 irpm SaO2 <90% FC >140 bpm PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg Agitação, sudorese, do nível de consciência. Sim Não Retorno a VM por 24 horas Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais Desmame gradual (PSV – T intermitente) Descontinuação da VM Avaliar extubação Autonomia ventilatória por 48 horas? Não Sim Fracasso do desmame Desmame difícil Sucesso do desmame A.Farias III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

8 Desmame Depressão do drive respiratório Sedativos
Alcalose metabólica severa Lesão cerebral Aumento da ventilação minuto Dor, Ansiedade Sepse Aumento do espaço morto Transtornos Musculares Desnutrição Hiperinsuflação pulmonar Distúrbios eletrolíticos Aumento da carga elástica Baixa Complacência Torácica PEEP intrínseco Anormalidades da parede torácica Tórax instável Dor pós toracotomia CARGA CAPACIDADE Aumento da carga resistiva Broncoespasmo Secreção em via aérea Obstrução de via aérea alta Doença neurológica periférica Lesão de nervo frênico Disfunção diafragmática A.Farias

9 Falha no Desmame A.Farias

10 Falha no Desmame - Hipoxemia
Persistência da disfunção pulmonar SARA Edema pulmonar Atelectasia Pneumonia PaO2/FiO2 < Descompensação no curso do desmame Ajuste na FiO2 Adicionar CPAP Correção dos distúrbios de base A.Farias

11 Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias
Aumento na produção CO2 Hipermetabolismo Administração excessiva de carbohidratos Aumento do espaço morto Aumento do trabalho respiratório ↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema) Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia) PEEP intrínseco e extrínseco Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, hemorragia) A.Farias

12 Falha no Desmame - Falência Cardíaca
Disfunção cardíaca prévia otimizada Sobrecarga cardíaca durante desmame A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE A suspensão da PP nestes casos pode levar a: Descompensação cardíaca (  pré-carga VD e pós-carga de VE)  complacência pulmonar  trabalho respiratório Piora das trocas gasosas O coração deve ser capaz de: Atender  demanda muscular respiratória e metabólica Suportar aumentos de volume Adaptar-se (desmame mais lento) A.Farias

13 Falha no Desmame - Neuromuscular
Drive deprimido Alcalose metabólica (diuréticos, asp. gástrica) Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos) Hipotireoidismo Privação do sono Drive excessivo Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1) Obstrução de VAS Fraqueza muscular Disfunção Neuromuscular Periférica prévia (miastenia, Guillain-Barré) Doença neuromuscular do paciente crítico A.Farias

14 DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION A.Farias Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):

15 Delírio - Ansiedade - Depressão
Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais Delírio - Ansiedade - Depressão A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los. Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: A.Farias

16 Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas
Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipocalemia Insuficiência renal Endócrinas Hipotireoidismo Hipoadrenalismo Corticóide, miopatia e hiperglicemia Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8): Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3): Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de desmame. Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80 A.Farias

17 Falha no Desmame –Anemia e Nutrição
Desnutrição Estresse oxidativo e disfunção diafragmática Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório. Hebert PC et al. Chest 2001;119(6): Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5. Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5 A.Farias

18 Desmame - Estratégias e Protocolos
Desmame Gradual Tubo “T” - 1 tentativa /dia Melhor que: SIMV vezes (p=0.006) PSV vezes (p=0.04) PSV = SIMV Outros fatores significantes: Idade (p=0.02) Tempo de VM (p=0.005) Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001) A.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

19 Desmame - Estratégias e Protocolos
Falências de desmame (21 dias) : Todas as causas: PSV (23%), SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05 Probabilidade de desmame: Com PSV 2,03 vezes > SIMV Duração do desmame (análise multivariada) : maior para DPOC e menor para desmame em PSV A.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150:

20 VNI e Desmame MORTALIDADE A.Farias
Burns KEA e Col. Can J Anesth : 3 pp 305–315

21 Traqueostomia Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT por dias. A.Farias Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:

22 OBRIGADO PELA ATENÇÃO A.Farias

23 Desmame - Estratégias e Protocolos
Prospectivo,Controlado,Randomizado, 300 pacientes,UTI clínica e cardiológica. Screning diário matinal: PaO2/FiO2 > 200 PEEP < ou = 5 cm H2O Reflexo de tosse preservado FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou CPAP = 5 cm H2O) Ausência de vasopressores ou sedativos em infusão Teste de 2 horas em Tubo “T” CPAP = 5 cm H2O Intervenção - Informar ao MA o sucesso no teste de ventilação espontânea A.Farias ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

24 Desmame - Estratégias e Protocolos
Duração da VM A.Farias ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

25 Desmame - Estratégias e Protocolos
Prospectivo, multicêntrico, randomizado 546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias) Clinicamente considerados aptos para o desmame Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação espontânea: PiMax < -20 cm H2O VC > 5 ml/Kg FR < 35 ipm Teste com tubo “T” por 2 horas Sucesso Extubação Intolerância Desmame Gradual A.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

26 Desmame - Estratégias e Protocolos
Prospectivo, randomizado, multicêntrico 456 pacientes sob VM >24 h Clinicamente aptos (Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8 mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais) Citérios funcionais (três dos quatro abaixo): Pimax< -25 cmH2O, FR < 35/min, CV > 10 ml / kg, SaO2 >90% c/ FiO2 =40% Teste de autonomia por 120 min Sucesso Extubação em 24 h Fracasso Retorno para VM e Randomização A.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150:

27 Desmame - Estratégias e Protocolos
A.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150:

28 Desmame – Protocolos de sedação
Interrupção diária Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02). Sedação guiada por protocolo de metas Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem protocolo em pacientes sob VM Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p=0,04) A.Farias Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20): Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):

29 Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)
A desconexão da VM deve ser realizada oferecendo oxigênio suplementar a fim de manter SaO2 acima de 90%. A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, não devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em torno de 15% a 19%). O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T. Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV Parâmetros Sinais de intolerância ao teste Freqüência respiratória > 35 cpm Saturação arterial de O2 < 90% Freqüência cardíaca > 140 bpm Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência A.Farias

30 Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame
A avaliação contínua e próxima é fundamental Sinais de intolerância Mecanismos de falência respiratória. Se boa tolerância em min. - Sucesso do TRE Deverão ser avaliados quanto à extubação Observados (monitorados) pelo período de 48 horas, na UTI. Quanto ao Desmame da VM Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO. Se neste período retornaram à VM INSUCESSO. Parâmetros Sinais de intolerância ao teste Freqüência respiratória > 35 cpm Saturação arterial de O2 < 90% Freqüência cardíaca > 140 bpm Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência A.Farias

31 Teste de Respiração Espontânea (TRE)
A.Farias NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

32 Se não passou no teste de respiração espontânea
Repouso da musculatura Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. Grau de Evidência: A Nova tentativa após 24 horas Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas. Grau de evidência: A A.Farias MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

33 Reintubação e Prognóstico
Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 ) Morte no hospital 43% x 12% (p< ) Mais tempo de UTI x dias (p< 0.001) Mais tempo no hospital x dias (p<0.001) Reabilitação 38% x 21% (p<0.05) Etiologia da falência e tempo p/ reintubação Mortalidade Maior em Não Obstr. (53% x 17%) p<0,01 ↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h) p<0,05 A.Farias Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112: Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:

34 Fatores de Risco para Falha da Extubação
Idade avançada > 70a Duração da VM Anemia (Hb <10g/dl) Severidade da doença Posição semideitado durante a extubação Sedação intravenosa contínua Necessidade de transporte Extubação não planejada Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência) A.Farias Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

35 Extubação - Proteção das vias Aéreas
A.Farias Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

36 Extubação - Patência das vias aéreas
Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor laríngeo em pacientes com maior tempo de VM. Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e estes possuem um prognóstico razoável. O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da reintubação por estridor é controverso. Antes de proceder ao Teste do Cuff ou extubação, a cabeceira do paciente deve ser elevada e aspirada a via aérea inferior e superior (D). Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S. Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040. Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031. A.Farias

37 Extubação - Patência das vias aéreas
RCT, multicêntrico duplo cego, 721 pacientes. Metilprednisolona (20mg) 12 horas antes da extubação e a cada 4h até a extubação. A.Farias François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

38 Falência da Extubação uso Preventivo da VNI
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11): Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170 A.Farias

39 Ao Iniciar o Desmame Desmame Começar preferencialmente pela manhã
Posicionar o paciente de forma ideal Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal) Evitar procedimentos invasivos Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo tornando-o componente ativo do mesmo Monitorizar de perto o desmame demonstrando tranqüilidade e confiança Resguardar-se de garantias de sucesso ou manifestações de desapontamento frente os insucessos A.Farias

40 Sucesso da Extubação A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada. Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a FR/VC O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de reintubação para 5-20%. Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram melhor associados com sucesso na extubação. A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubação A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade A.Farias Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

41 Desmame ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de prevalência
412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na América e Europa (4153 pacientes) 1638 pacientes recebendo VM no momento do estudo (39% ) 32% dos pacientes estavam sob desmame no momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes Preferência dos médicos consultados acerca dos modos de desmame (2226 questionários completados) A.Farias ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

42 Desmame - Definições Desmame
Transição da ventilação artificial para a espontânea (VMI > 24h). Interrupção da ventilação mecânica Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não ser elegíveis para extubação). Extubação e decanulação Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes traqueostomizados, utilizamos decanulação. A reintubação é considerada precoce (falha da extubação) quando ocorre em menos de 48 horas após a extubação (ou decanulação). A.Farias III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

43 Desmame - Estratégias e Protocolos Estudo / ano População
Strickland and Hasson / 1993 15 adultos em VM. UTI geral Ely et al / 1996 300 adultos em VM. UTI clínica e coronariana Kollef et al / 1997 357 adultos em VM. UTI clínica e cirúrgica Marelich et al/ 2000 335 adultos em VM. UTI clínica e de trauma A.Farias Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)

44 Desmame - Treinamento e programas de qualidade
Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de traqueostomia. Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados (61% x 41% p< 0,0005) Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6): , 2002 Jun Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em melhorar o manejo do ventilador e do desmame Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) Tendência a redução do desmame e dias de ventilação mecânica (p<0,09) Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: A.Farias

45 Falha de Desmame e Falha de Extubação
Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não pode se extubado. Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso do desmame da VM. Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar falência da extubação. Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia,  trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.), Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA) A.Farias III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:

46 Técnicas de Desmame A.Farias ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000

47 Falha da Extubação: Epidemiologia
Reintubação Prevalência geral – 2% a 25% Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5% Custos da falência da extubação Aumento dos custos hospitalares em 20% Excedente de despesas anuais de USD$ , por hospital Extubação Não Planejada 56% Requerem reintubação  74% imediatamente Antes do desmame  76% reintubados * Durante desmame  30% reintubados * * Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados crônicos A.Farias Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9: Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v

48 Desmame - Definições Sucesso da interrupção da ventilação mecânica
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um teste de respiração espontânea bem sucedido. Sucesso do desmame Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. Ventilação mecânica prolongada Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação. A.Farias III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

49 Desmame - Abordagem Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame ventilatório / Interrupção da VM (TRE) Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame da VM Seleção de pacientes com limitações para extubação Definição da abordagem para pacientes de risco Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação) Suporte ventilatório não invasivo (preventivo) Corticóide ? A.Farias

50 Desmame : Ciência ou Arte
Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem sido descrito como uma decisão clínica arbitrária baseada em nosso julgamento e experiência Sahn AS e col., CHEST,1973 O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-extubados não requererem reintubação sugere que nossa experiência e julgamento estão distantes de serem completos Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000) A.Farias

51 Desmame A.Farias Scheinhorn DJ. CHEST 2001; 119:236–242

52 Desmame prolongado- Protocolo
A.Farias Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):

53 A.Farias CHEST 2007; 131:85–93

54 Traqueostomia A.Farias

55 Desmame : Ciência ou Arte
A.Farias

56 Base de Dados Apache II 12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)
Desmame Base de Dados Apache II 12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.) 49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.) Pós-operatório 69% dos que necessitaram VM Pacientes Clínicos 31% (571 pacientes) 85% VM < 24h 15% VM > 24h 27% (de 571) desmamados < 72h Ao 7ª dia. 42% (153/362) dos sobreviventes estavam sob VM A.Farias Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980

57 Índices Preditivos de Sucesso no Desmame
Indicadores fisiológicos Índices Preditivos de Sucesso no Desmame Índice Valor de referencia Sens. Espec. Volume minuto espontâneo < 15 l/min 0,78 0,18 Freqüência respiratória espontânea < 38 / min 0,92 0,36 Volume corrente espontâneo > 325 ml 0,97 0,54 Volume corrente esp./peso corporal > 4 ml/Kg 0,94 0,39 Pressão inspiratória máxima < -15 cm H2O 1,00 0,11 Complacência dinâmica > 22 ml/m H2O 0,72 0,50 Complacência estática > 33ml/m H2O 0,75 0,36 PaO2/PAO2 > 0,35 0,81 0,29 f/Vt < 105 0,97 0,64 CROP > 13 ml/ f/ min 0,81 0,57 Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991 Obs.: Avaliar diariamente nos pacientes com perspectiva de desmame (nos dois primeiros minutos da desconexão do respirador). A.Farias