AVANÇOS NO SUPORTE VENTILATÓRIO NA PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE

Apresentação em tema: "AVANÇOS NO SUPORTE VENTILATÓRIO NA PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE"— Transcrição da apresentação:

1 AVANÇOS NO SUPORTE VENTILATÓRIO NA PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE
Marco Antônio Soares Reis Hospital Universitário São José Hospital Madre Teresa / Belo Horizonte

2 VNI na Pneumonia Comunitária Grave
 Multicêntrico, prospectivo, randomizado, controlado  56 pacientes com PAC severa com Insuf. Respiratória  Taxa de Intubação  21% vs 50%  Mortalidade hospitalar semelhante - dispnéia severa - uso de musculatura acessória - frequência respiratória  35 irpm - PaO2/FiO2 < 250 - PaCO2 > 50 mmHg + pH < 7,33 Confalonieri M, ARRD 1999;160:

3 VNI na Pneumonia Comunitária Grave
DESFAVORÁVEL Coorte, prospectivo e multicêntrico Causas de fracasso da VNI na Ins Resp Hipoxêmica 354 pacientes Pneumonia comunitária VNI falha 50% (OR 3.75, 95% CI ) PaO2/FiO2 < 146 após 1 h de VNI (OR 2.51, 95% CI ) Antonelli M. , Intensive Care Med 2001;27: FAVORÁVEL Prospectivo, randomizado, controlado 105 pacientes c/ Ins Resp Hipoxêmica 32,3% com pneumonia Taxa de intubação na pneumonia (VNI 26,3% vs Controle 73,3%) p=0.017 Taxa de mortalidade na pneumonia (VNI 15,8% vs Controle 53,3%) p=0.030 Ferrer M , AJRCCM 2003;168:

4 Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária
VNI deve ser realizada com cuidado na hipoxemia, porém intubação indicada de imediato se hipoxemia severa, PaO2/FiO2 < 150 e infiltrado bilateral Recomendação moderada Nível 1 de Evidência Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72

5 VNI na Pneumonia Comunitária Grave
01/02/2006 31/01/2006 03/02/2006 01/03/2006

6 Pneumonia na SARA/IPA 1349/3160 pacientes ou 42,7%

7 Ventilação Mecânica

8 SARA – fase aguda  Pressão superimposta  Aumento pressão abdominal
Colapso Alveolar  Pressão superimposta  Aumento pressão abdominal  Alterações no surfactante  Consolidação  Alta FiO2  denitrogenação

9 Volutrauma Atelectrauma

10 Biotrauma Edema

11 “Low mortality associated with low volume pressure limited
ventilation with permissive hypercapnia in severe ARDS” Estudo prospectivo com 50 pacientes com SARA Baixo volume corrente e limite de pressão vias aéreas Controle com Apache II Redução significativa na mortalidade esperada 16% vs. 39.6%, p < 0.001 Hickling K, Int Care Med, 1990;16(6):372-7

12 Ventilação Protetora na SARA
DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO SOBREVIDA % PROTETORA CONVENCIONAL p<0,001 53 pacientes SOBREVIDA Amato MBP, NEJM 1998;338:347-54

13 Baixos Volumes Correntes na SARA
Estudos Controlados  Estudo Brasileiro 1998  Estudo Canadense 1998  Estudo Francês 1998  Estudo Americano 1999  Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH

14 Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH
Variável Volume Corrente Volume Corrente Tradicional Reduzido Modo ventilatório VCV VCV Volume corrente (ml/kg) Pressão de platô (cmH2O)   30 Oxigenação PaO2=55-80 mmHg PaO2=55-80 mmHg PEEP Tabela PEEP/FiO Tabela PEEP/FiO2 NEJM 2000;342:

15 Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH
861 pacientes TM 28 dias = 39,8% altos volumes 31% baixos volumes p < 0,007 NEJM 2000;342:

16 Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária
Ventilação com baixo volume corrente = 6 ml/kg na pneumonia difusa bilateral ou SARA Recomendação forte Nível 1 de Evidência Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72

17 Qual a PEEP Ideal na SARA ?

18 Instabilidade Alveolar na SARA
inspiração expiração colapso Pavone L, Crit Care Med 2007;11;1-10

19 RECRUTAMENTO ALVEOLAR É INSPIRATÓRIO
Gattinoni L AJRCCM 2001;164:1701–1711

20 Pulmão de rato ex-vivo ventilado com Vol Cor = 7 ml/Kg
PEEP = 0 PEEP = 15 Slutsky AS and Hudson LD, NEJM 2006; 354;17

21 RECRUTAMENTO & DESRECRUTAMENTO ALVEOLAR
Richard JC Crit Care 2003;7:1186

22 “ Higher versus Lower PEEP in Patients with ARDS ” ALVEOLI
549 pacientes com SARA Modo VCV VC = 6 ml/Kg e pressão de platô ≤ 30 cmH2O  PEEP baixa = 8.3 ± 3.2 cmH2O PEEP alta = ± 3.5 cmH2O (p<0.001) NEJM 2004;351:327-36

23 “Volume Corrente Baixo Associado a Manobras de Recrutamento + PEEP Alta na IPA-SARA”
LOV Estudo multicêntrico Randomizado e controlado 983 ptes com ALI/SARA PaO2/FiO2 < 250 36,4% 40,4% Controle VCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  30 cmH2O Sem recrutamento PEEP = 10,1 cmH2O Experimental PCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  40 cmH2O Recrutamento CPAP PEEP = 15,6 cmH2O Meade MO, JAMA. 2008;299(6):

24 “PEEP Setting in Adults with ALI and ARDS ”
EXPRESS Estudo multicêntrico Randomizado e controlado 767 ptes com ALI/SARA PaO2/FiO2 < 250 31,2% 27,8% Controle VCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  30 cmH2O Sem recrutamento PEEP = 5 a 9 cmH2O . Experimental VCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  30 cmH2O Sem recrutamento PEEP para Pplatô 28 a 30 cmH2O Mercat A, JAMA. 2008;299(6):

25 “Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
ALVEOLI LOV EXPRESS Total Pacientes (no) PEEP alta (cmH2O) ,7  3, ,6  3, ,8  2,9 Pplatô ,0  6, ,2  6, ,5  2,4 PEEP baixa (cmH2O) ,9  3, ,1  3, ,4  1,9 Pplatô ,0  7, ,9  5, ,1  4,7

26 “Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
Barotrauma

27 “Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
Taxa de Mortalidade Hospitalar

28 “Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
Resgate de Hipoxemia Refratária

29 RECRUTAMENTO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR
Hiperdistendido Bem aerado Pouco aerado Não aerado

30 TC com opacidades difusas recrutamento adequado TC com opacidade focal
risco de hiperdistensão alveolar ZEEP `PEEP1 `PEEP2 ZEEP `PEEP1 `PEEP2 PEEP = 12 PEEP = 17 PEEP = 10 PEEP = 15 Vieira SSR, AJRCCM 1999;159:

31 Titulação da PEEP pelo Stress Index
hipoaerado adequado hiperinsuflado Grasso S, AJRCCM 2007;176:761–767

32 POSIÇÃO PRONA NA SARA

33 multicêntrico, randomizado, controlado 304 pacientes com SARA
“Effect Of Prone Positioning On The Survival Of Patients With Acute Respiratory Failure” multicêntrico, randomizado, controlado 304 pacientes com SARA 152 supina 152 prona  6-7 horas por 10 dias TM = 23.0% em 10 dias TM = 49.3% alta CTI TM = 60.5% em 6 meses Análise Post Hoc TM 10 dias menor em prona PaO2/FiO2 < 88 SAPS II > 49 Gattinoni L, NEJM 2001;345:568-73

34 “A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe ARDS”
136 pacientes SARA severa 60 supina 76 prona  20 horas/dia Pacientes em Prona . < FiO2 (p<0,001) . > PaO2/FiO2 (p<0,001) . < Pplatô (p=0,01) . < PEEP (p=0,048) TM CTI = 58% supina x 43% prona (p=0,12) Análise multivariada TM maior: . SAPS II inclusão (OR 1,07 ; p< 0,001) . Dias entre diagnóstico e inclusão (OR 2,83 ; p< 0,001) . Posicão supina (OR 2,53 ; p< 0,03) Mancebo J, AJRCCM 2006;173:

35 “ Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis”
Abdullah H, Crit Care Med 2008; 36:603–609

36 Imbalances in Regional Lung Ventilation
A Validation Study on Electrical Impedance Tomography Victorino JA, AJRCCM 2004;169:791–800

37 Modelo de pulmão experimental Vol corrente = 140 ml
“Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory Pressure” Modelo de pulmão experimental Vol corrente = 140 ml Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78

38 Modelo de pulmão experimental Vol corrente = 140 ml
“Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory Pressure” Modelo de pulmão experimental Vol corrente = 140 ml Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78

39 Compliance and Dead Space Fraction Indicate na Optimal Level of PEEP After Recruitment in Anesthetized Patients 20 pacientes em cirurgia maxilo-facial Modo PCV Recrutamento e titulação da PEEP Análise de CRF, VD/VT, PaO2 e Complacência na ins e exalação Melhor complacência Menor fração VD/VT Maisch S, Anesth Analg 2008;106:175–81

40 Ventilação Mecânica na PAC Grave
Conclusões VNI ainda tem indicação controversa Utilizar baixa pressão transpulmonar volume corrente baixo  6 ml/Kg pressão platô < 30 cmH2O Manobras de recrutamento  precoce Individualizar o nível de PEEP