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Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético UNIFESP Gianna Mastroianni Kirsztajn Professora Afiliada Disciplina de Nefrologia Escola.

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1 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético UNIFESP Gianna Mastroianni Kirsztajn Professora Afiliada Disciplina de Nefrologia Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

2 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético Gianna Mastroianni Kirsztajn Coordenadora do Comitê de Prevenção de DRC da SBN

3 ANÁLISE DE URINA UMA VISÃO CLÍNICA

4 O que é o exame de urina? Biópsia líquida do rim (Dr. Adagmar Andriolo, Prof. Patologia Clínica da UNIFESP) Biópsia líquida do rim (Dr. Adagmar Andriolo, Prof. Patologia Clínica da UNIFESP) –Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou indiretamente e de forma não-invasiva, muitas das funções renais. A urina é um ultrafiltrado do sangue A urina é um ultrafiltrado do sangue –Seu exame pode fornecer informações diversas sobre a situação do organismo

5 Utilidade do exame de urina Meta maior Meta maior Diagnóstico e seguimento das doenças dos - rins - vias urinárias diversidade >>

6 1. Doenças tubulares ou glomerulares primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite aguda ou crônica Tumores renais Glomerulosclerose focal segmentar Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Doença de lesão mínima Glomerulonefrite crescente 2. Doenças hereditárias Síndrome de Alport Doença de Fabry 3. Secundárias às doenças sistêmicas Lúpus eritematoso sistêmico Nefropatia diabética Amiloidose Endocardite bacteriana Vasculites – p. e. poliarterite modosa Infarto renal Síndrome de Goodpasture Necrose tubular aguda, isquêmica ou tóxica Nefrite secondária à hepatite viral Cistinose Rejeição de transplante Toxicidade por drogas Hipertensão arterial sistêmica Doença renal – tubular ou glomerular Infecções do trato urinário 1. Infecção Pielonefrite, aguda e crônica Uretrite Cistite Prostatite Febre aguda, e.g. malária Tuberculose Doenças urológicas 1. Tumores primários ou metastáticos Rim, Uretra, Bexiga, Próstata 2. Obstrução Cálculo no rim, uretra ou bexiga Outras obstruções 3. Hemorragia Leucemia Trombocitopenia Anticoagulantes, coagulopatias 4. Outros Trauma Dença metabólica Rejeição de transplante Tabagismo Doenças renais e urológicas

7 Possíveis interferências O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE, MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE DECORREM DE VÁRIOS ASPECTOS Resultados muito dependentes das etapas que ANTECEDEM o exame da fase pré-analítica (condições de coleta, transporte, armazenamento...) da fase pré-analítica (condições de coleta, transporte, armazenamento...) do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato, assepsia...) do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato, assepsia...)

8 Análise de Urina Inclui avaliação de vários itens Características Físicas Características Físicas –Cor, aspecto, densidade Bioquímica Bioquímica –Proteinúria –Glicosúria –Outras Sedimentoscopia Sedimentoscopia –Hematúria –Leucocitúria –Cilindrúria –Outras

9 ANÁLISE DE URINA TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOS

10 Proteinúria Informação de extremo valor clínico, em todos os casos (muitas vezes com especial valor no DM)

11

12 Proteínas totais na urina

13 Anormalidades urinárias Albumina na urina

14 Anormalidades urinárias TFG normal DRC

15 Proteinúria Proteínas > 150mg/dia Proteínas > 150mg/dia Albumina Albumina > 30 mg/dia

16 Proteinúria - Origem Glomerular Glomerular Tubular Tubular Como distinguir? Principal constituinte: Albumina Principal constituinte: Albumina Demais Demais Marcadores de acometimento tubular: Determinações urinárias de beta2-microglobulinaRBPOutros

17 RENAL - Detecção de doenças renais - Detecção de doenças renais - Definição de prognóstico - Definição de prognóstico - Decisão terapêutica - Decisão terapêutica - Marcador de risco - Marcador de risco Proteinúria - Significado

18 A presença de proteína na urina é mais do que simplesmente um teste diagnóstico para a doença renal. A presença de proteína na urina é mais do que simplesmente um teste diagnóstico para a doença renal. Há cada vez mais evidências de outros papéis para este achado >> Há cada vez mais evidências de outros papéis para este achado >> Proteinúria - Significado EXTRA-RENAL

19 Evidências A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal Diagnóstico/ Detecção

20 Evidências Proteinúria persistente está associada com perda de função renal Proteinúria persistente está associada com perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico

21 Evidências Proteinúria persistente Proteinúria persistente - Prognóstico das glomerulopatias proteinúricas é pior - GPs com proteinúria, sobretudo SN persistente, em geral evoluem pata IRC terminal Prognóstico

22 Evidências Tratar as doenças glomerulares é uma decisão geralmente tomada em função da presença e do nível de proteinúria Tratar as doenças glomerulares é uma decisão geralmente tomada em função da presença e do nível de proteinúria Terapêutica

23 Evidências GPs proteinúricas exigem tratamento GPs proteinúricas exigem tratamento –Proteinúrias > 3g/d: em geral IS + RP –Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns casos + RP sempre Terapêutica

24 Evidências Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica

25 Evidências Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em grupos de risco: DM, HAS, IRC, idosos) Fator de risco

26 Para grupos de risco Na ausência de proteinúria no exame de urina, está indicada Na ausência de proteinúria no exame de urina, está indicada Pesquisa de microalbuminúria

27 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

28 Nefropatia diabética A microalbuminúria é o primeiro indício, clinicamente detectável, de doença renal causada por diabetes. A microalbuminúria é o primeiro indício, clinicamente detectável, de doença renal causada por diabetes. Diagnóstico Batlle,2003

29 DM e proteinúria A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal Diagnóstico/ Detecção

30 Proteinúria persistente está associada com perda de função renal Proteinúria persistente está associada com perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico DM e proteinúria

31 Proteinúria persistente Proteinúria persistente e elevada em DM leva a IRC terminal Prognóstico DM e proteinúria

32 Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica DM e proteinúria

33 Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em grupos de risco; DM é grupo de risco). Fator de risco DM e proteinúria

34 Na ausência de proteinúria no exame de urina Na ausência de proteinúria no exame de urina Pesquisa de microalbuminúria - está indicada em diabéticos para detecção precoce da nefropatia - tem papel bem estabelecido no seguimento DM e microalbuminúria

35 Diabetes e albuminúria Microalbuminúria (30–299 mg/24 h) corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia diabética em diabetes do tipo 1 corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia diabética em diabetes do tipo 1 é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no diabetes do tipo 2. é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no diabetes do tipo 2. é também um marcador bem estabelecido de risco aumentado de DCV é também um marcador bem estabelecido de risco aumentado de DCV Diab Care 27 (supl. 1), 2004

36 Diabetes e albuminúria Recomendações Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A) Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A)Triagem Realizar uma teste anual para detectar a presença de microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de diabetes de 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, começando por ocasião do diagnóstico (E) Realizar uma teste anual para detectar a presença de microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de diabetes de 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, começando por ocasião do diagnóstico (E)Tratamento No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A) No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A) Diab Care 27 (supl. 1), 2004

37 Diabetes Recomendações há muito definidas pelos Endocrinologistas (mas, realmente utilizadas?) Considerar a possibilidade de encaminhar para um médico com experiência no tratamento de doença renal diabética Considerar a possibilidade de encaminhar para um médico com experiência no tratamento de doença renal diabética –quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m 2 –ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da hipertensão arterial ou da hipercalemia (B). Diab Care 27 (supl. 1), 2004

38 Nefropatia diabética ou não DRC em paciente com diabetes, nem sempre é nefropatia diabética Quando suspeitar Quando suspeitar –Proteinúria na ausência de retinopatia –Hematúria expressiva ou inexistente

39 Proteinúria Outros recursos Protur vs Relação (razão) protur/creatur

40 Relação protur/creatur em N. lúpica (amostra isolada) N=78 Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

41 Os 2 marcadores isoladamente mostraram- -se úteis. Os 2 marcadores isoladamente mostraram- -se úteis. Os valores absolutos são diferentes Os valores absolutos são diferentes –não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento –particularmente quando este resultado for utilizado para definição de atividade de doença. Protur/creatur (am) vs. P24h Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

42 Por ter as vantagens de facilidade, confiabilidade, precisão e rapidez Por ter as vantagens de facilidade, confiabilidade, precisão e rapidez Certamente tem aplicabilidade em subgrupos de pessoas que têm maiores dificuldades para coleta de urina de 24 h Certamente tem aplicabilidade em subgrupos de pessoas que têm maiores dificuldades para coleta de urina de 24 h Crianças Crianças Idosos Idosos Indivíduos não-aderentes Indivíduos não-aderentes Deficientes mentais Deficientes mentais Protur/creatur (am) vs. P24h

43 Protur (am) como Screening The validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with microalbuminuria in the general population. Grupo estudado Grupo estudado 2527 indivíduos da população Comparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24h Albur24h foi o padrão Albur24h foi o padrão r= 0,96 (p< 0,001) r= 0,96 (p< 0,001) Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco) Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco) Para screening concentração urinária de albumina em amostra é adequada Para screening concentração urinária de albumina em amostra é adequada PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35,

44 Triagem Populações de risco para DRC Populações de risco para DRC U.S. National Kidney Foundation recomenda que sejam submetidas à triagem para microalbuminúria pelo menos uma vez por ano U.S. National Kidney Foundation recomenda que sejam submetidas à triagem para microalbuminúria pelo menos uma vez por ano Kidney Int, 68: S1-6, 2005

45 Hematúria Informação de grande valor em diferentes especialidades

46 Hematúria Achadoextremamentefreqüente

47 Classificação das hematúrias Segundo diversos critérios: Quanto ao tipo Microscópica ou macroscópica Microscópica ou macroscópica Contínua ou intermitente Contínua ou intermitente Quanto à sintomatologia Assintomática Assintomática Acompanhada de sinais e sintomas Acompanhada de sinais e sintomas Quanto à origem Glomerular Glomerular Extraglomerular Extraglomerular Quanto à ocorrência ou não de dismorfismo eritrocitário Dismórfica Dismórfica Eumórfica Eumórfica

48 Hematúrias Divisor de grupos de doenças Divisor de grupos de doenças Exame de urina com pesquisa de dismorfismo eritrocitário Origem do sangramento >> - Glomerular - Extraglomerular

49 Morfologia das Hemácias Dismórfica : eritrócitos na urina apresentam ampla faixa de variação morfológica

50 Hematúria Exame da morfologia dos eritrócitos tem sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não- glomerular Exame da morfologia dos eritrócitos tem sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não- glomerular

51 Acantócito Acantócito: formato em anel com protrusões citoplasmáticas vesiculares em sua superfície.

52 Codócitos Codócito: formato em alvo.

53 Hematúria Acantócito e codócito são as morfologias mais características de hematúria de origem glomerular Acantócito e codócito são as morfologias mais características de hematúria de origem glomerular Caracterizam-na como dismórfica se presentes na amostra numa freqüência de Caracterizam-na como dismórfica se presentes na amostra numa freqüência de pelo menos 1-4% (ou >5%).

54 Distúrbios metabólicos: hipercalciúria, hiperuricosúria Nefropatia túbulo-intersticial: por analgésico, de refluxo, infecção do trato urinário, por outras causas Cistos renais (inclusive rins policísticos) Lítiase (de diferentes sítios do trato urinário) Tumores do trato genitourinário Neoplasias próprias do trato genitourinário: próstata, bexiga, ureter, pelve e rins. Divertículos e pólipos de bexiga Hipertrofia prostática Anemia falciforme Traumatismos: renal, abdominal. Nefropatia por IgA Síndrome de Alport Doença de membrana fina Doenças sistêmicas e/ou infecciosas Outras glomerulopatias Etiologia Causas GlomerularesCausas Extraglomerulares

55 D.D. das Hematúrias Recursos mais simples no âmbito laboratorial para DD Recursos mais simples no âmbito laboratorial para DD -Pesquisa de proteinúria associada -Se hematúria isolada: Dismorfismo eritrocitário Cilindrúria hemática

56 D.D. das Hematúrias

57 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

58 DM e hematúria Frequência de 12,5 a 73%em pacientes com macroalbuminúria Frequência de 12,5 a 73%em pacientes com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.

59 O mito O mito seria a ausência de hematúria em ND. O mito seria a ausência de hematúria em ND. Mas, em muitos casos biopsiados com hematúria, observa-se apenas ND. Mas, em muitos casos biopsiados com hematúria, observa-se apenas ND. Hematúria não é patognomônica de GP não-diabética concomitante Hematúria não é patognomônica de GP não-diabética concomitante Heine et al., Diabetes Care, 2004.

60 Urina I e indicação de BR em DM Aumento súbito de proteinúria; Aumento súbito de proteinúria; Perda de função renal rapid. progress. Perda de função renal rapid. progress. IR em pacientes sem macroalbuminúria IR em pacientes sem macroalbuminúria Ausência de retinopatia em paciente com macroalbuminúria Ausência de retinopatia em paciente com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.

61 Leucocitúria

62 Leucocitúria Achado de grande aplicabilidadeclínica

63 Leucocitúria Erros freqüentes de interpretação Erros freqüentes de interpretação Entender como diagnóstico de ITU Entender como diagnóstico de ITU Inflamação pode estar associada a infecção, mas nem sempre Inflamação pode estar associada a infecção, mas nem sempre Importância de achados associados Importância de achados associados

64 Leucocitúria Importância de achados associados Importância de achados associados Leucocitúria (+) e URC (-) Leucocitúria (+) e URC (-) Leucocitúria estéril: Infecções por Chlamydia Infecções por Chlamydia TB do trato urinário TB do trato urinário Processo inflamatório pélvico Processo inflamatório pélvico NTI NTI outras outras

65 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

66 Leucocitúria Na mulher com DM Na mulher com DM Cuidado especial na interpretação Cuidado especial na interpretação Processo inflamatório ginecológico Processo inflamatório ginecológico Atenção à bacteriúria Atenção à bacteriúria Solicitar urocultura Solicitar urocultura

67 Outros achados na sedimentoscopia Cristais, cilindros, células epiteliais…

68 Cilindrúria Os cilindros são precipitados protéicos moldados na luz do túbulo. Os cilindros são precipitados protéicos moldados na luz do túbulo. Ao se formarem, aprisionam os elementos que estão próximos e Ao se formarem, aprisionam os elementos que estão próximos e fornecem informações a respeito do que ocorre no néfron.

69 Cilindrúria Os vários tipos são indicativos de diferentes lesões. Ex.: Cilindros Bacterianos: infecção do parênquima Cilindros Bacterianos: infecção do parênquima Cilindros Hialinos: podem aparecer em situações inespecíficas, inclusive processos febris, uso de diuréticos e desidratação Cilindros Hialinos: podem aparecer em situações inespecíficas, inclusive processos febris, uso de diuréticos e desidratação

70 Formação de Cilindros

71 Cilindros Hemáticos Lesões glomerulares

72 Cilindros Leucocitários Processo inflamatório no parênquima renal

73 Cilindros Granulares

74 Cristalúria AchadoFreqüentementeinespecífico

75 Cristalúria Condições de desidratação, maior concentração urinária, resfriamento da amostra; pode não ter significado clínico Condições de desidratação, maior concentração urinária, resfriamento da amostra; pode não ter significado clínico Pode ser útil para o observador experiente em casos de hematúria, litíase, entre outros Pode ser útil para o observador experiente em casos de hematúria, litíase, entre outros

76 Glicosúria

77 com e sem hiperglicemia com e sem hiperglicemia –Permite suspeitar de hiperglicemia –Mas, glicosúria renal ocorre com glicemia normal – indica lesão tubular

78 Outros achados do Exame Relevantes/podem ser o ponto de partida da investigação de doenças variadas: Relevantes/podem ser o ponto de partida da investigação de doenças variadas: Alterações de pH Presença de bactérias e outros

79 Conclusões O exame de urina dá informações extremo valor clínico em DM

80 Conclusões Exame de urina permite diagnóstico Nefropatia diabética incipiente ou não Nefropatia diabética incipiente ou não Diversas doenças renais associadas (GN, NTI, litíase…) Diversas doenças renais associadas (GN, NTI, litíase…) ITU de qq etiologia ITU de qq etiologia Descompensação do diabetes Descompensação do diabetes

81 Conclusões Exame de urina permite Acompanhamento Acompanhamento Suspeita prognóstica Suspeita prognóstica

82 Entrevista de 2006 – exame de urina Campanha Previna-se


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