Tromboembolia pulmonar II Curso de graduação - SBPT

Apresentação em tema: "Tromboembolia pulmonar II Curso de graduação - SBPT"— Transcrição da apresentação:

1 Tromboembolia pulmonar II Curso de graduação - SBPT
Veronica M Amado

2 Obstrução proximal ou distal do leito vascular pulmonar, na grande maioria das vezes causada por êmbolos hemáticos provenientes de MMII

3 Epidemiologia Incidência anual (EUA): Aproximadamente 600.000/ano
Mortalidade: antes de tratamento com anti- coagulantes→ 30%, após 2 a 8% Autópsias → 2/3 dos pacientes não tinham diagnóstico prévio de TEP CHEST 2004; 125: 1539

4 Fatores de risco Viscosidade Estase sangüínea Lesão vascular
Rudolf Virchow

5 Fatores de risco Idade: > 40 anos História prévia de TVP/TEP
Cirurgia com mais de 30` de duração Imobilização prolongada AVCI ICC

6 Fatores de risco Fraturas de ossos longos Câncer Obesidade Gestação
Terapia com estrogênio Trombofilias

7 Diagnóstico Clínica Sintomas: dispnéia(73%), dor pleurítica(66%), tosse seca(37%) (PIOPED-97%), hemoptise, sibilos Sinais: taquipnéia, taquicardia, febre, alterações da ausculta (crepitações, sibilância, atrito pleural), segunda bulha proeminente

8 Diagnóstico Repercussões circulatórias
20% obstrução => mecanismos compensatórios 30-40% => aumento da PAP e aumento leve da PAD 50-60% => aumento da PAP e disfunção de VD

9 Diagnóstico Submaciço Maciço Anatômico
Pelo menos 1 artéria segmentar e menos de 50% do leito vascular pulmonar Pelo menos duas artérias segmentares ou ≥50% Clínico Disfunção de VD e circulação sistêmica preservada Choque

10 Diagnóstico Rx de tórax PA e perfil 12% - Rx de tórax normal
Inespecíficos: atalectasias, derrame pleural, opacidades parenquimatosas, elevação de cúpulas diafragmáticas

11 Diagnóstico Rx de tórax PA e perfil
Infarto com opacidade em cunha, base pleural e ápice voltado para o hilo → (Hampton`s hump) → Infarto pulmonar Diminuição da vasculatura, com área de hipertransparência ( sinal de Westermark)

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13 Diagnóstico ECG Alterado em 1/3 dos casos Taquicardia sinusal
Alterações de segmento ST e onda T Sinais de sobrecarga de câmeras direitas (S1Q3T3)

14 Diagnóstico Gasometria arterial Hipoxemia
Aumento da diferença alvéolo arterial Hipocapnia

15 Risco de TEP Thromb Haemost 2000;83:416

16 Risco de TEP Alto risco clínico (10 a 30% dos casos) – prevalência de TEP 70 a 90% Risco moderado (25 a 65% dos casos) – prevalência de 25 a 45% Baixo risco (25 a 65% dos casos) – prevalência de 5 a 10% NEJM 2003;349:1247

17 Diagnóstico Dímero-D Produto de degradação de fibrina, plasmina mediada Pode ocorrer em qualquer situação em que há formação de fibrina

18 Diagnóstico Dímero-D Muito sensível e pouco específico
Importante quando é negativo! Não descarta TEP quando (-) com alta probabilidade clínica!!!! Jama 2006; 295: 172

19 Diagnóstico Ecocardiograma Diagnóstico x prognóstico

20 Diagnóstico Cintilografia
Alta probabilidade clínica + cintilográfica: VPP 95% Baixa probabilidade clínica + cintilográfica: VPN 4% Alta probabilidade clínica + V/Q baixa: 40% JAMA1990;263:2753

21 Diagnóstico Cintilografia - limitações Compressão extrínseca
Alterações de parede vascular Alterações vasculares congênitas Pneumopatas crônicos

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24 Diagnóstico CT helicoidal Avaliação do parênquima pulmonar
Avaliação de MMII (poplíteas, femorais comuns, veia cava inferior) Método não invasivo Evolução

25 Diagnóstico NEJM 2006;354:2317

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30 Diagnóstico Arteriografia
Desvantagens: invasivo, caro, examinador dependente, uso de contraste Vantagens: dados hemodinâmicos, tratamento pode ser feito durante o procedimento

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32 Angio CT (multislice) avaliação de tórax e MMII
Risco clínico alto a moderado Angio CT (multislice) avaliação de tórax e MMII Exame (+) Exame (-) Exame (-) Confirma TEP Dupplex Cintilografia se Rx nl (-) (+) (+) (-) Descarta TEP Arteriografia Confirma TEP J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

33 Diagnóstico Risco clínico baixo Dímero D Exame (-) Exame (+)
Angio CT de tórax Descarta TEP Exame (-) Exame (+) Descarta TEP Confirma TEP J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

34 Estratificação de risco
AJRCCM 2005; 172: 1041

35 Estratificação de risco
Maior número de recorrência e mortalidade associados à disfunção de VD avaliada pelo Ecocardiograma Troponina BNP CHEST 2004; 125: 1539 Circulation 2003; 108:2191

36 Tratamento Suporte ventilatório e hemodinâmico
Heparina não fracionada – TTPa 1,6 a 2,3 x padrão (1A) Heparina de baixo peso molecular – Enoxiparina, Delteparina, Nadroparina Fondaparinux 5 – 10mg/dia CHEST 2008;133:454S

37 Tratamento Anticoagulação oral – RNI 2-3, manter heparina até estabilidade de RNI – 4 a 5 dias (1A) Com fator de risco – 3 meses (1A) Idiopática – 6 meses (1A) Coagulopatias – 12 meses? Definitiva? (1C) Indicações para filtro de veia cava inferior J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

38 Tratamento Indicação de trombólise (rtPA ou estreptoquinase):
TEP maciço com instabilidade hemodinâmica Menos de 14 dias do episódio TEP sub maciço com disfunção ventricular direita sem instabilidade hemodinâmica → Casos individuais CHEST 2008;125:1539 J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

39 Tratamento Contra-indicação à trombólise
Embolectomia cirúrgica/hemodinâmica CHEST 2008;125:1539 J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

40 O melhor tratamento e prevenir!

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