Fraturas da Extremidade Proximal do Fêmur Prof. Isaac Rotbande.

Apresentação em tema: "Fraturas da Extremidade Proximal do Fêmur Prof. Isaac Rotbande."— Transcrição da apresentação:

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11 Fraturas da Extremidade Proximal do Fêmur
Prof. Isaac Rotbande

12 Objetivo Entender as diferenças entre as fraturas proximais do fêmur e suas morbidades Entender a necessidade da proxilaxia e do tratamento o mais rápido possível

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14 Introdução EUA - 340.000 fraturas/ano (8 bilhões de dolares)‏
Em 1990 estimativa de 1,3 milhões de fraturas no mundo 2,6 milhões em 2025 e 4,5 milhões em 2050 Idade média em torno de 80 anos 75 % mulheres

15 Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur
anterior posterior

16 Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur
art. retinaculares anteriores art. circunflexa lateral ANTERIOR

17 Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur
art. retinaculares posteriores POSTERIOR art. circunflexa medial

18 Classificação das Fraturas
Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

19 Classificação das Fraturas
Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

20 Classificação das Fraturas
Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

21 Classificação das Fraturas
Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

22 Classificação das Fraturas
Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

23 Fraturas intracapsulares

24 Fraturas Intracapsulares
Fratura do colo do Fêmur ou Mediais Faixa etária menor que a das fraturas extra-capsulares Mortalidade menor e morbidade maior Mortalidade no 1°ano 14 a 50% Mais freqüente na mulher

25 Mecanismo de Lesão Traumas mínimos Osteoporose normal osteoporose

26 Mecanismo de Lesão Traumas mínimos Implante secundário
Metástase tumor de mama

27 Quadro Clínico Dor Impotência funcional Encurtamento do membro
Abdução do quadril Rotação externa (30-40°)‏

28 Quadro Clínico Fraturas impactadas Desconforto moderado no quadril
A rotação externa pode não estar presente Geralmente apresenta mobilidade do quadril com dor discreta A avaliação do encurtamento é difícil Pode deambular

29 Diagnóstico Radiológico sempre em duas incidências (mínimo)‏
AP (verdadeira) e Perfil

30 Diagnóstico Ressonância Magnética

31 Diagnóstico Tomografia Computadorizada

32 Diagnóstico Cintilografia Óssea

33 Classificação Localização anatômica da fratura subcapital

34 Classificação Quanto ao desvio da fratura Garden
Tipo I - incompleta ou impactada em valgo tipo II - completa sem desvio

35 Classificação tipo IV - completa com desvio total
tipo III - completa com desvio parcial

36 Tratamento Personalidade da Fratura (M.Tyle)‏ Tipo da fratura
Momento do diagnóstico Idade do paciente Qualidade do osso Fraturas associadas Patologias associadas

37 Tratamento IMPACTADAS/ SEM DESVIO DESVIADAS FIX. INT. PARAFUSOS
FISIOLOGICA/ < 65 ANOS FISIOLOGICA/ > 65 ANOS REDUÇÃO NÃO ALCANÇADA ARTROPLASTIA REDUÇÃO FECHADA FIX. INT. PARAFUSOS < 65 Redução aberta e fixação interna

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45 Cuidados Pós-operatório
Retorno ao seu nível funcional pré fratura Prevenir complicações clínicas TVP Antibiotico profilático Retirar o paciente da cama em 24/48 hs Fisioterapia respiratória imediata Fisioterapia ortopédica Treinamento da marcha (Carga parcial)‏

46 Complicações pós osteosíntese
Osteonecrose da cabeça femoral 5 a 8 % nos tipos I e II 20 a 35 % nos tipos III e IV Koval e Zuckermam - JAAOS

47 Complicações pós osteosíntese
Osteonecrose com colapso segmentar tardio 10 a 20 % nos tipos I e II 15 a 35% nos tipos III e IV Koval e Zuckermam - JAAOS

48 Complicações pós osteosíntese
Pseudartrose 0 a 5% nos tipos I e II 9 a 35 % nos tipos III e IV Koval e Zuckermam - JAAOS

49 Complicações pós osteosíntese
Infecção (5%)‏ Osteoartrose Falha da síntese (12 a 24% até o 3°PO)‏ Fratura abaixo da síntese Koval e Zuckermam - JAAOS

50 Complicações pós artroplastia
Dor - erosão acetabular Infecção - 2 a 8% Luxação - 1 a 10% menos comum na artroplastia parcial Soltura da protese Fratura peri-protética Koval e Zuckermam - JAAOS

51 Fraturas do Colo de Fêmur em Adultos Jovens - 20 a 40 anos
Raras Prognóstico pior Trauma de alta energia Pseudartrose (60 %)‏ Necrose asséptica (90%)‏ Necessidade absoluta de redução anatômica e fixação interna

52 Fraturas Intertrocantéricas

53 Fraturas Intertrocantéricas
Fraturas Laterais Faixa etária maior que a das fraturas intracapsulares Mortalidade maior e Morbidade menor Mortalidade no 1° ano 14 a 50% Mais freqüente na mulher

54 Mecanismo de Lesão Queda envolvendo forças diretas e indiretas
Cominutivas Mais extensas que as fraturas intracapsulares

55 Diagnóstico Clínico Dor Incapacidade Funcional Encurtamento evidente
Rotação externa (90°)‏ Abdução do membro Aumento de volume no quadril

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57 Diagnóstico Radiológico Raramente Tomografia Computadorizada
sempre em duas incidências (mínimo)‏ AP (verdadeira) e Perfil Raramente Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Cintilografia Óssea

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59 Tratamento Personalidade da Fratura (M.Tyle)‏ Tipo da fratura
Estabilidade da fratura Qualidade do osso Fraturas associadas Patologias associadas

60 Estabilidade Estável bom contato cortical, sem existir espaço medial ou posterior as corticais mediais do fragmento proximal e distal não têm cominuição, trocanter menor sem desvio Instável fraturas com obliqüidade inversa fraturas cominuição do trocanter maior da diáfise postero lateral fraturas sem contato entre os fragmentos proximais e distal

61 estável instável

62 Qualidade do Osso Osso osteoporótico Índice de Singh
determinação do grau de osteoporose pela avaliação radiológica dos trabeculados de compressão e tração do fêmur proximal

63 Tratamento Cirúrgico Redução da fratura + osteossíntese Estabilização da fratura + osteossíntese Artroplastia (exceção na dependência da qualidade óssea)‏ Nenhum dispositivo isoladamente suporta as cargas cíclicas presentes após uma fixação instável de uma fratura intertrocanteriana

64 Materiais de Síntese Placa tubular com pino deslizante (DHS)‏
Haste intramedular bloqueada Placa angulada Fixador externo (exceção)‏

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69 Cuidados Pós-operatório
Retorno ao seu nível funcional pré fratura Prevenir complicações clínicas TVP Antibiotico profilático Retirar o paciente da cama em 24/48 hs Fisioterapia respiratória imediata Fisioterapia ortopédica Treinamento da marcha (Carga parcial)‏

70 Complicações Desvio em varo Desvios rotacionais Pseudartrose
Necrose da cabeça femoral (muito raro)‏ Falência do material de síntese Infecção

71 Falência da síntese

72 Fraturas Subtrocantéricas

73 Fratura Subtrocantérica
Fratura localizada entre o trocanter menor e um ponto 5 cm distal a este Entidades independentes ou como extensão das fraturas intertrocantéricas

74 Mecanismo de Lesão No idoso - trauma de baixa energia
No jovem - trauma de alta energia Trauma direto ou indireto Observar dor antecedendo a lesão - implante secundário

75 Diagnóstico Clínico Dor Incapacidade Funcional Encurtamento evidente
Rotação externa Flexão e abdução Hematoma importante (choque hipovolemico)‏

76 Diagnóstico Radiológico sempre em duas incidências (mínimo)‏
quadril AP (verdadeira) e Perfil Bacia panoramica em AP

77 Estabilidade Estavéis
contato entre corticais, medial e lateral, dos fragmentos proximal e distal

78 Estabilidade Instáveis
cortical medial sem contato, devido a cominuição ou obliquidade do traço de fratura

79 Tratamento Redução + Fixação interna Enxêrto ósseo suplementar
haste intramedular bloqueada placa angulada placa tubular com pino deslizante Enxêrto ósseo suplementar

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81 Cuidados pós operatório
Deve ser individualizado paciente fratura fixação interna obtida Fisioterapia precoce Prevenção da TVP Antibiótico profilático

82 Complicações Pseudartrose Consolidação viciosa Falência do implante
Quanto mais afastado do trocanter menor maior a incidência do retarde de consolidação e falha do implante

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84 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea

85 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa

86 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta

87 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas

88 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas Adaptações no lar – casa segura

89 Pacientes cada vez mais velhos
Aumento dramático do numero de pacientes geriátricos com fraturas do fêmur proximal Pacientes cada vez mais velhos Complexidade cada vez maior das comorbidades Custos cada vez maiores O acompanhamento multidisciplinar, principalmente com a presença do geriatra pode diminuir a mortalidade, diminuir o retardo da cirurgia, diminuir o tempo de hospitalização e proporcionar melhor recuperação do paciente Djokovic JL. JAMA, 1979

90 Série de 500 pacientes acima de 80m anos
Efeito da idade na mortalidade Idade % Idade > 90 9% Efeito da comorbidade na mortalidade ASA Classe II 1% ASA Classe III 4% ASA Class eIV 25% *American Society of Anesthesiologists’ Classification: Class II: mild systemic disease, no functional limitations Class III: severe systemic disease, functional limitations Class IV: incapacitating disease, constant threat to life

91 Todo paciente deve ser internado em quatro horas
Todo paciente deve ser operado em 48 horas Todo paciente deve ser cuidado para minimizar o risco de ulceras de pressão Todo paciente com fratura e osteoporose necessita de acompanhamento ortogeriátrico Todo paciente com fratura e osteoporose deve ser avaliado no sentido de receber terapia anti reabsotiva para prevenir futuras fraturas Todo paciente com fratura e osteoporose deve ter um acompanhamento multidisciplinar para evitar quedas

92 O tratamento cirúrgico não deve ser postergando

93 O tratamento cirúrgico não deve ser postergando
Aumento da morbidade Dificuldade do paciente em retomar as atividades que desempenhava antes da fratura Aumento da mortalidade no primeiro ano de vida

94 F I M

95 Fraturas Trocantéricas

96 Fraturas Trocantéricas
Fraturas do Trocanter Maior Fraturas por avulsão acomete crianças e adolescentes (7 a 17 anos)‏ Fraturas cominutivas acomete adultos

97 Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto
trauma indireto avulsão da apófise trocanteriana pela força muscular No adulto trauma direto sobre o trocanter maior

98 Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação sobre a área fraturada
flexão do quadril secundária a dor Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

99 Tratamento Conservador Cirúrgico
abdução ampla do membro e tração cutânea aparelho pelvi podálico Cirúrgico indicado quando existe diastase maior que 1 cm Redução + osteossintese (parafusos e fio de aço)‏

100 Fraturas Trocantéricas
Fraturas do Trocanter Menor Fraturas por avulsão 85 % antes dos 20 anos pode ser vista em paciente idoso com osteoporose

101 Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto
avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas No adulto avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas no osso porótico

102 Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação triângulo femoral
dor a flexão do quadril Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

103 Tratamento Conservador Cirúrgico
repouso no leito seguido de mobilização Cirúrgico redução aberta e fixação interna em casos de grande separação

104 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea

105 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa

106 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta

107 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas

108 Profilaxia Aumentar pico de massa óssea
Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas Adaptações no lar – casa segura

109 Pacientes cada vez mais velhos
Aumento dramático do numero de pacientes geriátricos com fraturas do fêmur proximal Pacientes cada vez mais velhos Complexidade cada vez maio das comorbidades Custos cada vez maiores O acompanhamento multidisciplinar, principalmente com a presença do geriatra pode diminuir a mortalidade, diminuir o retardo da cirurgia, diminuir o tempo de hospitalização e proporcionar melhor recuperação do paciente Djokovic JL. JAMA, 1979

110 Série de 500 pacientes acima de 80m anos
Efeito da idade na mortalidade Idade % Idade > 90 9% Efeito da comorbidade na mortalidade ASA Classe II 1% ASA Classe III 4% ASA Class eIV 25% *American Society of Anesthesiologists’ Classification: Class II: mild systemic disease, no functional limitations Class III: severe systemic disease, functional limitations Class IV: incapacitating disease, constant threat to life

111 Todo paciente deve ser internado em quatro horas
Todo paciente deve ser operado em 48 horas Todo paciente deve ser cuidado para minimizar o risco de ulceras de pressão Todo paciente com fratura e osteoporose necessita de acompanhamento ortogeriátrico Todo paciente com fratura e osteoporose deve ser avaliado no sentido de receber terapia anti reabsotiva para prevenir futuras fraturas Todo paciente com fratura e osteoporose deve ter um acompanhamento multidisciplinar para evitar quedas

112 O tratamento cirúrgico não deve ser postergando

113 O tratamento cirúrgico não deve ser postergando
Aumento da morbidade Dificuldade do paciente em retomar as atividades que desempenhava antes da fratura Aumento da mortalidade no primeiro ano de vida

114 F I M

115 Quanto a morbidade e mortalidade quais as diferenças entre as fraturas mediais e laterais da extremidade proximal do fêmur

116 Fraturas Trocantéricas

117 Fraturas Trocantéricas
Fraturas do Trocanter Maior Fraturas por avulsão acomete crianças e adolescentes (7 a 17 anos)‏ Fraturas cominutivas acomete adultos

118 Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto
trauma indireto avulsão da apófise trocanteriana pela força muscular No adulto trauma direto sobre o trocanter maior

119 Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação sobre a área fraturada
flexão do quadril secundária a dor Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

120 Tratamento Conservador Cirúrgico
abdução ampla do membro e tração cutânea aparelho pelvi podálico Cirúrgico indicado quando existe diastase maior que 1 cm Redução + osteossintese (parafusos e fio de aço)‏

121 Fraturas Trocantéricas
Fraturas do Trocanter Menor Fraturas por avulsão 85 % antes dos 20 anos pode ser vista em paciente idoso com osteoporose

122 Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto
avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas No adulto avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas no osso porótico

123 Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação triângulo femoral
dor a flexão do quadril Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

124 Tratamento Conservador Cirúrgico
repouso no leito seguido de mobilização Cirúrgico redução aberta e fixação interna em casos de grande separação