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Cetoacidose Diabética

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Apresentação em tema: "Cetoacidose Diabética"— Transcrição da apresentação:

1 Cetoacidose Diabética
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Equipe de Endocrinologia Pediátrica Brasília, 8 de julho de 2011

2 Introdução A cetoacidose diabética (CAD) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária pediátrica (associada ao edema cerebral). Esta descompensação aguda caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.

3 Etiologia Omissão de dose de insulina, Doses baixas de insulina,
Primodescompensação ( 25 a 50% ), Infecções.

4 Quadro clínico Queixa de astenia, dor abdominal, vômitos, cansaço, poliúria, e polidpsia. Exame físico: --sinais de desidratação : - queixa de sede, taquicardia e saliva espessa até choque hipovolêmico. -- sinais de acidose: taquipnéia profunda, com estertoração pulmonar fina e hálito cetônico.

5 Quadro Clínico A desidratação é hiperosmolar,
Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica// subestima-se o grau real de desidratação, Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação agravam-se, A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou estado comatoso indica comprometimento cerebral.

6 CUIDADO!!! Pacientes com acidose grave, menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes e que permanecem horas em cetoacidose, sem tratamento adequado, estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma complicação rara, porém de alta morbimortalidade. Crianças que tiveram contato com o vírus com 2m ou menos, tem 5 x mais chance de herpes zoster do que quem tem contato entre 2 e 12 meses.

7 Diagnóstico Definição laboratorial:
ph < 7,3 e bicarbonato < 15meq/l (gasometria arterial ), Hiperglicemia > 300mg/dl (Sandrini et al, 2007) > 200mg/dl (Dunger et al, 2003) Cetonemia ou cetonúria. No envelope lipoproteico ficam glicoptn e material da cel hospedeira resultantes de evaginação da membrana celular.

8 Classificação CAD < 15 < 10 < 5 pH < 7,3 < 7,2 < 7,1
Intensidade Parâmetro LEVE MODERADA GRAVE BICARBONATO < 15 < 10 < 5 pH < 7,3 < 7,2 < 7,1 Agus et al. Pediatr Clin N Am, 2005

9 Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica
European Society for Pediatric Endocrinology Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Departamento de End. Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria

10 Objetivos Buscar a simplificação do tratamento da CAD ,
Atualizar medidas terapêuticas, Estabelecer uma conduta única a ser adotada no Pronto Atendimento. Não se isola o vírus facilmente de gotículas respiratórias. Período de incubação pode ser menor em imunocomprometidos e maior quando se usa a imunoglobulina.

11 Fundamentos do tratamento
Corrigir distúrbios hidreletrolíticos, Restabelecer função cardiovascular e ventilatória, Insulinoterapia (interromper formação ácido), Corrigir a acidose, Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.

12 1° Passo Identificar : Desidratação Hiperglicemia Acidose Cetonúria

13 2° Passo HIDRATAÇÃO + INSULINA
Durante a latência ele expressa apenas alguns de seus genes.

14 Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6
Hidratação Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6 h*, + hidratação de manutenção (Holiday). Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se necessário. Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral! Necrose gera neuralgia. * Se osmolaridade > 320, repor depleção em 12h. Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6

15 EXEMPLO Daniel, 8a2m, história de perda de peso, poliúria e polidpsia. Ex. físico: peso 20kg, olhos encovados, turgor cutâneo pastoso, xerostomia, taquidispneico, respiração de Kussmaul, hipoativo, consciente e orientado. Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros Grau de DEEC : grave = 25% 25% de 4l = 1 litro = 1000 ml Volume de SF 0,9%, em 6 horas = 1000 ml Hidratação correção da desidratação de acordo com o cálculo da depleção do espaço extracelular (DEEC) idade Volume do EEC (% peso) RN 40% lactente 30% Pré-escolar 25% Escolar e adulto 20% Durante a latência ele expressa apenas alguns de seus genes. Grau de DEEC %de DEEC leve 15% moderado 20% grave 25% choque 30% Estimativa do grau de DEEC

16 Hidratação de manutenção (Holiday)
PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min Deverá ser instalado desde o início Glicemia (mg/dl) Concentração do SG >300 5% 200 a 300 7.5% <200 10% Varia de menos de 10 até mais de 1500! + eletrólitos Transformação com glicose 50%: SG 5% em 7,5%  volume  17 SG 5% em 10%  volume  8

17 Reposição de potássio K do Daniel = 4,8mEq/l PRESCRIÇÃO Potássio
1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, KCl 15ml 3 etapas, 20gts/min 3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h K do Daniel = 4,8mEq/l K inicial (mEq/L) Antes da 1ªdiurese Potássio >6 * 2 a 4 mEq/Kcal/dia 4 a 6 4 a 6mEq/Kcal/dia <4 4 mEq/kg/ dia 6 a 8 mEq/Kcal/dia Cálculo do Kcal: 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg

18 Bicarbonato Daniel: pH= 7,1, bic 3 PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, KCl 8ml 3 etapas, 20gts/min 3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h Bicarbonato Daniel: pH= 7,1, bic 3 pH  6, ou hipotensão ou arritmia Bic a administrar (mEq) = (12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2 A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais fisiológica. Metade da correção será infundida em 6 horas. Descontar volume da SF de reposição (correção). Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005). Encefalopatia aguda associada a degeneração gordurosa do fígado. Uso de salicilatos % de mortalidade

19 Insulina Insulina regular PRESCRIÇÃO 0,1UI/kg/hora, EV ou IM,
1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min 3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h Insulina regular 0,1UI/kg/hora, EV ou IM, até cetonúria ≤ 2+ & glicemia < 300mg/dL

20 Insulinização Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose. Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos. Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção, conforme tabela. Resposta imune imatura levando a menor período de latência.

21 Resolvida a acidose Cálculo de insulina regular SC Glicemia mg/dl
UI/kg/dose < 200 200 a 250 0,10 250 a 300 0,15 > 300 0,20 Manif. prodrômicas mais freq nos adultos e adolescentes.

22 Dieta Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos,
Iniciar com líquidos ricos em potássio, Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições, Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.

23 Insulina NPH Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida.
Dose: 0,5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir. Atualmente, já é possível iniciar a insulinização com glargina (Lantus). Ajuste da dose de acordo com monitoração.

24 Complicações Hipoglicemia Hipopotassemia
Hiponatremia dilucional Na desejado-Na encontrado x 0,6 x P (Na desej. = mEq/l) Pseudo-hipoNa:  lipídeos séricos Hipocalcemia Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5) Insuficiência renal aguda Edema cerebral Pior para os linfomas e leucemias que além da doença tem a QT

25 Obrigada!


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