Métodos de avaliação da função renal Fernando Domingos Instituto de Fisiologia Faculdade de Medicina de Lisboa

Avaliação clínica – Medição da pressão arterial (pode estar elevada na doença renal) – Características da urina: Espuma Sangue ou urina cor de chá Diminuição ou aumento do volume de urina Inversão do ritmo (noctúria) – Edema periférico (peri-orbitário ou MI) – Edema pulmonar 2

Métodos de imagem – Ecografia (actualmente pode ser efectuada com contraste de bolhas) – Rx simples (permite ver calcificações ou cálculos) – Urografia de eliminação (necessidade de contraste iodado; em desuso)* – TAC (com ou sem contraste iodado) – RMN (utiliza contraste diferente) * O contraste iodado é nefrotóxico 3

Exames de Medicina Nuclear Utilizam radio-fármacos para visualizar os rins e permitem estudar separadamente: – Cada uma das funções renais (perfusão, filtração, secreção tubular) – Cada um dos rins 4 Renograma normal com 99m Tc

Métodos laboratoriais Análises de sangue: – Medição dos resíduos do metabolismo azotado – Ureia – Creatinina – Cálculo do clearance da creatinina – Conceito de retenção azotada Análises de urina: – Características físico-químicas Dipstick – Análise microscópica do sedimento urinário 5

Análises de sangue Ureia (< 50 mg/l): A concentração sérica depende de vários factores: – Função renal – Hidratação – Dieta – Fármacos – Hemorragia digestiva Mau parâmetro para avaliar função renal… 6

Análises de sangue Creatinina (< 1,2 mg/dl): Prós: – Produção endógena pelo metabolismo da creatinina muscular – Filtrada pelo glomérulo Contras: – Dependente da idade, sexo e massa muscular – Como também é secretada pelo tubo renal, pode sobrevalorizar a taxa de filtração glomerular (TFG) 7

Análises de sangue: creatinina Quando a TFG diminui a creatinina sobe de forma exponencial 8

Análises de sangue Creatinina Pouco sensível para estimar a TFG Pode sobrevalorizar a TFG quando esta já for muito reduzida O indicador mais usado na clínica 9

Clearance da creatinina Clearance medido – Creatinina sérica – Creatinina excretada na urina num intervalo de tempo conhecido (ex: 24h) Dividir o resultado pelo tempo em minutos (Normal: ml/min; diminui com a idade) 10

Clearance da creatinina medido Exemplo: Creatinina sérica = 1,1 mg/dl Creatinina urinária: 100 mg/dl Volume urina: 1500 ml Intervalo de tempo: 24h ClCr= 100 x 1500/1,1 = /1,1 = ml 24 h = 1440 min /1440 = 94,7 ml/min 11

Clearance creatinina medido A medição da clearance da creatinina está sujeita a dois tipos de erro: Erros de colheita; Nem toda a creatinina presente na urina resulta da filtração. A percentagem secretada é maior quando a creatinina sérica é mais elevada. 12

Clearance Creatinina vs inulina 13

Clearance Creatinina calculado Fórmula de Cockroft e Gault (Multiplicar por 0,85 se sexo feminino) Esta fórmula contempla diferenças da creatinina em função da idade, sexo e a massa muscular. 14

Clearance Creatinina calculado Fórmula de Cockroft e Gault 15 Exemplo 1 40 anos, sexo masculino 75 Kg, S Cr 1,1 mg/dl ( ) = x 75 = x 1,1 = 79, / 79,2 = 94,69 ml/min Exemplo 2 25 anos, sexo masculino, 90 kg, S Cr 1,1 mg/dl ( ) = x 90 = x 1,1 = 79, / 79,2 = 130,68 ml/min Exemplo 3 80 anos, sexo feminino, 45 Kg, S Cr 1,1 mg/dl (140-80) = 60 60x45 = x 1,1 = 79, / 79,2 = 34,09 34,09 x 0,85 (feminino) = 28,97 ml/min

Clearance Creatinina Calculado Fórmula ‘Modification of Diet in Renal Disease’ (MDRD) 16 Vantagens: Considera as variações da creatinina em função de idade, sexo e raça ClCr estanderdizado para superfície corporal 1,73 m 2 Boa relação com o clearance medido com inulina (gold standard) Muito utilizada na clínica (encontra-se com facilidade em qualquer site sobre nefrologia) Resultados válidos até 60 ml/min/1,73 m 2 ; acima disso descrever como > 60.

Clearance Creatinina calculado Fórmula MDRD 17 Exemplo 1 40 anos, sexo masculino 75 Kg, S Cr 1,1 mg/dl MDRD: >60 ml/min/1,73 m 2 (74,1) Exemplo 2 25 anos, sexo masculino, 90 kg, S Cr 1,1 mg/dl MDRD: >60 ml/min/1,73 m2 (98,7) Exemplo 3 80 anos, sexo feminino, 45 Kg, S Cr 1,1 mg/dl MDRD: 47,8 ml/min/1,73m 2 Significado da diferença em relação ao clearance medido e calculado pela fórmula de Cockroft e Gault

Análises de urina Características físicas: – Cor – Transparência – Odor (não aplicável nos métodos automatizados) – Densidade medição por higrómetro ou dipstick (1.010— 1.030) 18

Análises de urina Características químicas: – pH – Hemoglobina – Glucose – Proteínas – Leucócitos – Nitritos – Cetonas – Bilirrubina e urobilinogénio Estes parâmetros podem ser avaliados por tiras de diagnóstico (dipstick). Quando alterados é necessário quantificar e usam-se outros métodos. 19

Análises de urina pH – Indica a concentração de iões H + – Pode variar entre 4,5 – 8,0 (dieta, idade, etc.) – O valor mais frequente oscila entre 5,5 – 6,0 Hemoglobina – Eritrócitos ou hemoglobina livre – Dipstick (sensibilidade 0,1—0,6 mg/l) – Falsos positivos na presença de mioglobina 20

Análises de urina Glucose – Normalmente ausente da urina – Dipstick (sensibilidade 1-20 g/l) ou métodos enzimáticos Proteínas – Normal < 150 mg/dia – Proteinúria glomerular/tubular/sobrecarga (cadeias leves, lisozima, mioglobina) – Dipstick (albuminúria > 250 mg/L; não outras proteínas) – Se dipstick positivo ou suspeita de outras proteínas é necessária análise quantitativa e identificação das proteínas por outro método – Microalbuminúria: albumina urinária >30 e < 300 mg/dia 21

Análises de urina Leucócitos – Dipstick (esterase leucocitária) Nitritos – Dispstick (bactérias reduzem os nitratos a nitritos) Cetonas – Acetona e acetoacetato reagem com nitroprussiato – Dipstick é muito sensível ao acetoacetato ( mg/L) Bilirrubina e urobilinogénio – Sem interesse clínico 22

Sedimento urinário Eritrócitos – Normal: 2-3/campo de alta resolução – Os eritrócitos que têm origem no glomérulo são dismórficos; caso contrário são isomórficos. Leucócitos – 2-3/campo de alta resolução – Principalmente neutrófilos (infeções e glomerulonefrites); raramente linfócitos ou esosinófilos. 23 Eritrócitos isomórficosEritrócitos dismórficosAcantócitosNeutrófilos

Sedimento urinário Células epiteliais – Células tubulares (ovóides mononucleares) – Uro-epiteliais – Escamosas 24 Células tubulares Células uroteliais (profundas) Células uroteliais (superficiais)Células escamosas

Sedimento urinário Cilindros – Podem aparecer cilindros constituídos por proteínas tubulares (proteína de Tamm-Horsfall) e células provenientes do aparelho urinário superior. – Os cilindros podem ser hialinos (só contêm proteínas), hialino-granulosos (contêm vários tipos de grânulos), granulares, cerosos (parecem cera derretida) Cilindro hialinosCilindro hialino-granulososCilindro granuloso finoCilindro ceroso

Sedimento urinário Cilindros –... eritrocitários, leucocitários, epiteliais, lípidos – Estes cilindros são sempre indicadores de doença 26 Cilindro eritrocitárioCilindro leucocitárioCilindro epitelialCilindro gordo

Sedimento urinário Cristais – Alguns cristais podem aparecer na urina normal, dependendo do pH e das condições de armazenamento. – A sua identificação pode ser importante em indivíduos com litíase. 27 Ácido úricoOxalato de cálcioFosfato de cálcioFosfato tricálcico

Sedimento urinário Cristais – Outros cristais só aparecem em condições anormais 28 Cistina2,8-DihidroxiadeninaAmoxicilina (contrate de fase)

Sedimento urinário Bactérias – E outros agentes Urina conspurcadaCandida albicansTrichomona vaginalisOvos de Schistosoma haematobium