SOLICITAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES - ATENDIMENTO EXCEPCIONAL - UNIDADE ADMINISTRATIVA __________________________________________ IDENTIFICAÇÃO, DADOS CLÍNICOS E INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO Paciente:________________________________________________________________________________ Sexo: ________ Idade: ________ Peso: ________ Data de Nasc. : _____ / _____ / ______ Nome da Mãe: Endereço : __________________________________________ Nº:_______ Complemento: __________ Bairro :____________________ CEP : __________________ TEL : ( ) _____________________ Prontuário: __________________ Leito/Apto: ___________________ Raça/ Cor/ Etnia: ________________ Município de residência : _____________________ CNS (cart. nacional de saúde):_____________________ Internação: SIH – SUS – Nº AIH ________________ SERVIÇO SOLICITANTE : __________________________ Convênio :_____________reg: ________________ TELEFONE: ______________ MUNICIPIO: _______________ Particular CNES: ___________________ CNPJ: ____________________ Hemoglobina:_______________ g% Hematócrito:_______________% Plaquetas:______________ /mm3 Recebeu transfusão ? NÃO SIM. Ú ltima: ____ /____ / ____Onde? _______________________ Gestações? G___ P ___ A ___ Reação Transfusional Anterior?: SIM: Tipo : __________ NÃO NÃO SABE Diagnósticos e Indicação Clínica: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________ Distúrbio de Coagulação? SIM NÃO Qual ? _____________________________________ ORIENTAÇÃO PARA REQUISIÇÃO DO TIPO DE HEMOCOMPONENTE - VIDE VERSO TIPO DE ATENDIMENTO/ T R A N S F U S Ã O ESPECIFICAÇÃO DO HEMOCOMPONENTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS PLASMA FRESCO CONGELADO CONCENTRADO DE PLAQUETAS CRIOPRECIPITADO MÉDICO SOLICITANTE (CARIMBO/ CRMMG) : DATA: ____ / ____ / _____ CCD: Programada (acima de 24horas) data: ____/____ hora: _________ Rotina (em 24 horas) Urgente (em 3 horas) ml Unid. ASSINATURA : RECEBIDO POR: DATA:HORA: Desleucocitado Irradiado Fenotipado Lavado Desleucocitado Irradiado O atendimento a esta solicitação será em caráter EXCEPCIONAL, pois não existe, no momento, um contrato de fornecimento de hemocomponentes entre este estabelecimento de saúde e a Fundação Hemominas, conforme exige a legislação em vigor. O fornecimento da(s) bolsa(s) solicitada(s) dependerá(ão) da disponibilidade da(s) mesma(s) nos estoques de hemocomponentes da Unidade da Fundação Hemominas. A(s) bolsa(s) disponibilizada(s) será(ão) faturada(s) em caso de paciente particular ou conveniado com planos de saúde suplementar. Para a disponibilização da(s) bolsa(s) solicitada(s) o serviço solicitante se compromete a seguir as recomendações descritas no cartão transfusional afixado a bolsa, devolver a bolsa transfundida em até 48 horas à Fundação Hemominas (FH) e comunicar a FH no caso de reação transfusional. (VIDE “NORMAS OBRIGATÓRIAS DE SEGURANÇA TRANSFUSIONAL” NO VERSO DESTE IMPRESSO) ATENÇÃO DE ACORDO : ____________________________________________________________ (carimbo e assinatura do médico assistente)

INDICAÇÃO CLÍNICA E ESPECIFICAÇÃO TÉCNICA DOS HEMOCOMPONENTE ESPAÇO RESERVADO EXCLUSIVAMENTE PARA USO DA AGÊNCIA TRANSFUSIONAL HEMOCOMPONENTES ABO/Rh(D) NUMERAÇÃO DAS BOLSAS RESPONSÁVEL PELOS TESTES: ______________________________________ DATA: _____ / _____ / _____ COMPONENTE COMPOSIÇÃO VOLUME INDICAÇÃO APROX. Hemácias; < 1x10 6 leucócitos residuais; Concentrado de hemácias (CH): Hemácias; plasma em pequeno volume; x 10 6 leucócitos residuais Restabelecer a capacidade de transporte de O 2 e a massa eritrocitária. 270 ml CH desleucocitado 250 ml RN, pacientes politransfundidos, hemoglobinopatias, exsanguineo-transfusão, pacientes CMV negativos, candidatos a TMO ou c/ reações febris recorrentes,TIU. CH lavado Hemácias, proteínas < 0,5 g/ unidade, SF 0,9% Hemácias, < 1200 x10 6 leucócitos residuais, solução aditiva 250 ml Pacientes que apresentam reações alérgicas ou reações febris > 5,5x10 10 de plaquetas/unidade; plasma, < 200 x 10 6 leucócitos e hemácias residuais ml Sangramento ativo com plaquetopenias por deficiência medular ou trombocitopatias congênitas. Preparo para procedimentos invasivos em pacientes plaquetopênicos. Plasma fresco congelado (PFC) Todos os fatores da coagulação sanguínea ≥150 ml Sangramento ativo ou preparo pré operatório na deficiência de fatores de coagulação. Crioprecipitado (CRIO) 80 a 100 UI de fator VIII, 20% a 30% de fator XIII, 150 a 300 mg de fibrinogênio, 40% a 70% de fator von Willebrand ml Reposição de fator von Willebrand (quando o produto purificado não é disponível) e de fibrinogênio. CÓDIGO DO PACIENTE: Nº REQUISIÇÃO INDIVIDUAL: > 3.0x10 11 plaquetas;< 1x10 6 leucócitos residuais; plasma ≥200 ml Politransfundidos, refratários a CP, candidatos a TMO, reação transfusional febril, pacientes CMV negativos. CH irradiado Hemácias; plasma em pequeno volume; linfócitos T residuais inativados 270 ml Transplante de medula óssea, transfusão intrauterina, exsanguineo-transfusão, RN < 1200 g, aplasia de medula óssea, doador consanguíneo Concentrado de plaquetas (CP): CP (obtido de sangue total) Plaquetaferese (CPAF) CP irradiado Indicações semelhantes ao CH irradiado. CH com camada leuco- plaquetária removida 270 ml Pacientes que apresentam reações alérgicas graves Pool de Conc. de Plaquetas >3.0x10 11 plaquetas; 250 x 10 6 leucócitos residuais; plasma 300 ml Uma bolsa equivale a dose terapêutica para adulto (>40 Kg) de conc. de plaquetas <1x10 6 leuc (pool ou CPAF) ou < 0,83 x 10 6 leuc (CP) CP desleucocitado Llinfócitos T residuais inativados Indicações semelhantes ao CH desleucocitado Vide acima CH padrão NORMAS OBRIGATÓRIAS DE SEGURANÇA TRANSFUSIONAL - Só iniciar a infusão da transfusão somente se houver prescrição médica e se houver profissional médico presente no Hospital; - Conferir os dados do cartão transfusional (afixado a bolsa) com os dados do paciente (em caso de dúvida não transfundir) ; - Aferir os dados vitais do paciente (PA / pulso / temperatura) antes de iniciar a transfusão; - O tempo médio para se realizar a infusão da bolsa de concentrado de hemácias é de 2 horas e o máximo 4 horas; - Aguardar os primeiros 10 minutos ao lado do paciente, após iniciar a infusão da transfusão; - Em caso de reação transfusional (febre / calafrios / urticária / dispnéia / choque anafilático / mal estar súbito/ hipertensão ou hipotensão, dentre outros), interromper a infusão, comunicar ao médico assistente, manter acesso venoso com SF 0,9%, coletar uma amostra de sangue em EDTA, recolher a bolsa e enviá-la juntamente com a amostra a Fundação Hemominas; - Registrar obrigatoriamente as informações do cartão transfusional, os dados vitais pré e pós transfusão e observações clínicas no prontuário do paciente.