Há quem ainda não acredita em FM? Como estamos hoje? José Eduardo Martinez

VAS – 32 anos, gênero feminino, casada, bancária, natural de Votorantim e procedente de Sorocaba. Paciente refere que há cerca de 3 anos, apresenta dor no pescoço e braços. Piora quando ficava muito tempo digitando. Tem dor de cabeça esporádica. VAS é na verdade professora e não conseguiu colocação no seu ramo. Ela não gostava do trabalho e a dor apenas somou-se a essa insatisfação para aumentá-la. Refere que a dor vem se tornando contínua e passou a irradiar para os dois braços até as mãos. Há cerca de 6 meses apresenta dor lombar, além da dor na região dorsal que já sentia desde o início. Refere também queimação nas pernas inicialmente no final da tarde e noite e atualmente desde que acorda. Acha que está muito doente porque tem um cansaço intenso todo do dia. Sente-se emotiva, pois está se surpreendendo chorando sem motivo. Como classificávamos essa paciente passado quando a medicina não discutia os mecanismos de dor?

NOCICEPTIVA/INFLAMATÓRIANEUROPÁTICAFUNCIONAL Dano mecânico ou inflamação; Responsiva à AINEs e opióide; Responsiva à procedimentos. Dor ou disfunção de nervo periférico, craniano ou raiz nervosa; Responde a agentes periféricos e agentes centrais Caracterizada por distúrbio central do processamento da dor; Responsiva a medicamentos que alteram a concentração de neurotransmissores. Causas (exemplos): Dor aguda por lesão; Osteoartrite; Artrite Reumatóide; Dor oncológica Causas (exemplos) Neuropatia diabética; Neuropatia pós-herpética Causas (exemplos) Fibromialgia; Intestino irritável; Cefaléia tensional; mechanism

 De onde viemos?;  Papel dos critérios na conceituação da FM;  Alguns aspectos da fisiopatologia;  Resistência dos médicos e o impacto no tratamento ;  E agora?

Qual é o conceito de Fibromialgia? Síndrome clínica caracterizada por: –dor músculo-esquelética generalizada (CHRONIC WIDESPREAD PAIN – CWP) e – fadiga, distúrbios do sono e distúrbios cognitivos. Há outras síndromes funcionais frequentemente associadas: – S. intestino irritável – Migranea; – Síndrome da dor miofascial regional; – Depressão e Ansiedade Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38: Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2: Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33: Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33: CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DO ACR História de dor difusa, persistente por mais de 3 meses o Dor generalizada (CWP): à direita e à esquerda E; acima e abaixo da cintura E; um segmento do esqueleto axial Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points) já estabelecidos. SENSIBILIDADE 88,4% ESPECIFICIDADE 81,1%

CRÍTICAS IMEDIATAS  Desconsiderou todos os demais sintomas e síndromes associadas;  A maior partes dos médicos não sabe realizar o exame dos pontos dolorosos ou simplesmente não o realizam;  Quando os médicos começavam esse exame a entrevista do paciente já sugeria o resultado e inclusive o influenciavam;  Médicos diferentes geravam resultados diferentes.  Esses critérios dão uma ideia da FM como um entidade discreta e uma parte significativa dos autores a consideram como uma condição contínua;

ACR2010 O paciente preenche os critérios quando apresentar as 3 condições abaixo:  IDG - >/= 7 e EGS - >/= 5 ou IDG e EGS - >/= 9;  Os sintomas estiveram presentes em um nível semelhante nos 3 últimos meses;  O paciente não tem outra doença que explique a dor.

A alteração dos critérios aumentou a sensibilidade e diminuiu a especificidade em relação ao ACR1990; Passamos a avaliar uma população diferente, ampliada que inclui a grande maioria de pacientes com dor crônica generalizada (primeiro critério do ACR1990); Abandonou-se a contagem dos pontos dolorosos; Colocou definitivamente a questão de Distress (estresse psicológico) no centro da fisiopatologia da FM; A partir deles criou-se um instrumento de acompanhamento dos pacientes dando um tratamento de continuidade à síndrome (Polissyntomatic Distress Scale).

Inclusão: 284 pacientes com CWP; Grupos: 1 – sem comorbidade (105); 2 – associada a dor regional não inflamatória (104); 3 – associada a uma doenças reumática inflamatória ( 75); Resultados: A – 65% preencheram ACR1990 e 94% o ACR2010; B - 97% preencheram pelo menos 1 índice do ACR2010; C - Índices do ACR2010 e FIQ foram mais altos nos pacientes que preencheram o ACR1990; D – Contagem de pontos se correlacionou com todos os itens; CONCLUSÃO: Os achados corroboram a hipótese que a FM é um extremo do espectro da CWP e não uma entidade a parte.

Inclusão: 810 pacientes com ACR1990 no momento da inscrição do registro; Tempo médio de observação: 9.11 ± 7.47 months (1 – 44). Resultados (no momento da obtenção dos dados): A – 62,9 % preencheram ACR1990 e 86,2% o ACR2010; B - 56,6% preencheram ambos os critérios; C - 6,3% preencheram apenas o ACR1990; D - 29,6% preencheram apenas o ACR2010; Conclusões: 1- O tratamento durante o período de acompanhamento diminuiu o preenchimento do ACR1990; 2 – Um número maior de pacientes preenchem no mesmo momento o ACR2010 do que o ACR1990 (>sensibilidade) EPIFIBRO2015 (2 anos depois)

PREVALÊNCIA CWP CWP – 11 A 18% da população geral; Idade – aumenta com a idade e diminue depois da sexta década; Gênero – maior em mulheres; FM (ACR1990) - 1 a 4% (1 estudo – 10%); Idade – aumenta com a idade e diminue depois da sexta década. Apenas 2 estudos referem que a prevalência continua aumentando com a idade. Gênero – maior em mulheres;

ALGUNS ASPECTOS DE FISIOPATOLOGIA:  Genética;  Sensibilização central;  Estresse psicológico (distress);  Papel da periferia;  FM vs Transtorno de Sintoma Somático.

INFLUÊNCIA GENÉTICA  Fatores genéticos são responsáveis em 50% pela sensibilidade à dor e pela tendência a desenvolver dor crônica;  Polimorfismo dos seguintes genes: cathecol-O-metiltrasferase (COMT), mutações de canais de Na, ciclohidroxilase trifosfato de guanosina (GTP) e receptores adrenérgicos têm sido relacionado ao maior RR de FM;  O polimorfismo do COMT tem sido associado à dor e à capacidade de “coping”, ou seja, a cognição da dor.

ALTERAÇÃO DO PROCESSAMENTO DA DOR (Sensibilização Central) RMNf: Aumento do Processamento da Dor Cortical/Subcortical em FM Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46: Intensidade do Estímulo (kg/cm 2 ) Intensidade da Dor Fibromialgia Controle subjetivo da dor Controle da pressão do estímulo Wind up Inibição descendente inadequada

ESTRESSE (DISTRESS)  Vários estressores podem desencadear e piorar os sintomas da FM;  A FM vem sendo considerada uma doença relacionada ao estresse (evidências epidemiológicas, clínicas e laboratoriais);  Distress é o termo em inglês para resposta inadequada à estresse;  O RR de desenvolvimento de FM a partir da exposição à estressores psicológicos é alto;  A exposição a estressores psicológicos intensos aumenta o risco de CWP em 50 a 100%;  Estressores biológicos também são atribuídos ao desenvolvimento de FM;  Os demais sintomas da FM, ou seja, fadiga, distúrbios do sono e distúrbios cognitivos também estão associados ao estresse psicológico (distress);  Hipótese: Uma intensidade maior do estresse psicológico poderia determinar a evolução para FM (ACR1990) para o conjunto geral de pacientes com CWP (conceito de continuidade).

PAPEL DA PERIFERIA  Alguns estudos sugerem que amplificação da dor depende da manutenção constante de entrada de estímulos dolorosos na periferia;  Pequenas fibras nervosas na periferia podem estar lesadas em uma parte de pacientes com FM e mesmo outras síndromes de dor crônica (neuropatia de fibras finas);  Há relatos de alterações musculares na FM: distúrbios mitocondriais, aumento da fragmentação do DNA, alterações na cadeia respiratória mitocondrial, microcirculação reduzida;  Relatos de alterações nos nociceptores periféricos na FM;

Trajeto para FM

 Pacientes com FM tem um problema invisível do ponto de vista de marcadores biológicos. As pessoas não acreditam nos problemas dos pacientes gerando rejeição e suspeita sobre os sintomas (invalidação);  Ghavidel-Parsa et al pacientes com FM com o Illness Invalidation Inventory e mostraram que as respostas sociais negativas e as fontes de invalidação são importantes em predizer a intensidade dos sintomas e o impacto na qualidade de vidas dos pacientes com FM;  Homma et al. estudaram se a percepção de reumatologistas japoneses com a FM se correlaciona com a frustração e resistência em aceitar pacientes. Estudaram 233 e apenas 44,2% dos pacientes responderam que queriam aceitar pacientes novos. A frustração dos médicos foi associada com a dificuldade de controlar os sintomas e às respostas emocionais dos pacientes. Assim, pode-se concluir que a resistência em atender a FM não ocorre porque é um “paciente difícil”, mas pela ineficácia das medidas implementadas. RESISTÊNCIA MÉDICA

E agora?  Nomenclatura – Fibromialgia ou simplesmente Dor Crônica Generalizada?  Tratamento – sempre baseado em mecanismo, assim é fundamental conhecer fisiopatologia e se basear em observação clínica completa e detalhada e não apenas em critérios.  Os reumatologistas vão abrir mão do atendimento dos pacientes com fibromialgia, apesar de sermos considerados pelos pacientes como referência nesses casos?