Acidentes são normais e não existe erro humano: Um novo olhar sobre a criação da Segurança Ocupacional Sidney Dekker International Journal of Occ Safety and Ergonomics 2003, vol 9(2): 211–218.

Duas visões sobre o erro humano Erro é categoria problemática, por ser usada de diferentes maneiras –Como julgamento –Como causa –Como processo –Como efeito Erro é mais consequência do que causa. Erro humano não é uma explicação. Precisa de uma.

O Velho Olhar O erro humano é a causa de acidentes Os sistemas são basicamente seguros. Segurança é inerente ao sistemas que construímos e operamos. A principal ameaça à segurança vem do elemento humano não confiável. Sistemas seguros, bem construídos são degradados por comportamentos humanos imprevisíveis. Progressos na segurança são obtidos protegendo os sistemas contra a falta de confiabilidade humana via seleção, treinamento, procedimentos, automação e disciplina.

O Novo Olhar Não vê o erro humano como causa, mas como um sintoma; como efeito de falhas profundas no interior dos sistemas em que as pessoas trabalham. Segurança não é inerente aos sistemas. Eles têm contradições entre múltiplas metas que as pessoas buscam simultaneamente. As pessoas criam segurança com suas práticas em todos os níveis de operação e organização. O Erro humano está conectado sistematicamente a aspectos das ferramentas, das tarefas e do ambiente operacional das pessoas. Progressos na segurança vêm da compreensão e da influência sobre essas conexões.

Foco do Novo Olhar Resiste ao foco em indivíduos, dispositivos ou grupos Apontam deficiências que existem há tempo na organização, na operação e no sistema chamando-as falhas latentes. De acordo com essa idéia de falhas latentes não existem sistemas seguros. –Sistemas por mais bem concebidos e bem construídos que sejam apresentam vulnerabilidades escondidas em seu interior e em suas operações A expressão acidente sistêmico é usada para indicar a multiplicidade de fatores, todos necessários e apenas juntos suficientes para produzir uma falha e mostrar como a contribuição humana é apenas uma de muitas.

Antecedentes e Implicações das Duas Visões

O Velho Olhar Vê a mente humana como mecanismo de processamento de informações –O erro resulta de deficiências ou limitações internas (Centradas na pessoa) Exemplos: se a pessoa não nota coisas ou não compreende informação disponível isso decorre de limites da capacidade da memória de trabalho, de inadequação da amostragem de informação, falhas de motivação, ou decisões enviezadas Mito da substituição: Automação e procedimentos podem suplantar o trabalho humano e reduzir a influência da degradação imprevisível do desempenho humano.

Vaughan – Desumanização Olhar da engenharia: –Decompor em componentes lineares o processamento humano de informações –Integrar o componente humano não confiável em conjunto organizado ou máquina Desumaniza o processo. Esse olhar ignora e é incapaz de modelar, importantes influências contextuais na avaliação de risco e na tomada de decisões pelas pessoas.

Neo-Behaviorismo Punições são erradamente entendidas como mensagens enviadas a toda a comunidade operacional: –Sejam vigilantes, cuidadosos,... –Ápice: acusação de negligência profissional Ameaçar operadores com punições é contra- produtivo: –Ao invés de condicionar operadores para serem mais cuidadosos e evitarem erros, ameaças levam operadores a evitarem serem pegos após cometerem erros. –Operadores param de notificar eventos relacionadas com a segurança

O Novo Olhar Pensamento sistêmico - O erro humano: –Não é resultado imprevisível de mecanismos mentais escondidos –Está conectado sistematicamente a aspectos de ferramentas e tarefas das pessoas Ponto de partida do novo olhar é o princípio da racionalidade local –O que as pessoas fazem precisa ter sentido para elas, de acordo com seus conhecimentos, sua perspectiva, sua compreensão da situação naquele momento.

Psicologia Ecológica Mais que explicar problemas em comportamentos em função de constrangimentos sobre mecanismos internos de processamento de informações a Psicologia Ecológica foca o como o ambiente impõe constrangimentos sobre comportamentos das pessoas orientados por metas. Há distância (gap) entre responsabilidades e autoridade das pessoas. Autoridade é sempre limitada porque o trabalho real ocorre em mundo em que: –Recursos são escassos –Incertezas abundam –Múltiplas metas competem com prioridades do operador

Segurança nunca é a única meta do operador. Pontualidade, maximização da capacidade de utilização,imagem, economia de custos, satisfaçao do cliente, produçao, … todas essas metas mais ou menos explícitas constrangem o que os operadores podem fazer em cada momento na busca de segurança.

Normalizando o Anormal A busca de causa das falhas é ilusória. Buscar causa de acidente é tão bizarro quanto buscar causa da não ocorrência de um acidente. Modelos causais de acidentes levam a super simplificações. Acidentes são fenômenos emergentes que resultam de interações normais e regulares entre componentes de um sistema.

Acidentes são efeitos colaterais normais, a serem esperados da busca de sucesso sob o constrangimento de recursos limitados, o resultado de “pessoas normais, comportando-se normalmente, em organizações normais em que nada de anormal está acontecendo. Dentro das organizações pessoas desenvolvem uma definição de risco operacional que as permite conduzir-se como se nada estivesse errado – mesmo em face de evidências que mostradas de modo retrospectivo indiquem que alguma coisa estava errada.

Vista de fora a organização parece “desorganizada” (“messy”) O que as pessoas aceitam como normal é julgado como desvio ou negligência. Esse julgamento perde os verdadeiros mecanismos que normalmente fazem o sistema funcionar em face da escassez, competição e risco. De “por que se comportam de modo tão bizarro?” para “Por que era normal para eles se comportarem dessa maneira?”

Para progredir na Segurança, pare de procurar por causas Se em perspectiva comportamental e organizacional nada há de anormal, o que nós temos que aprender?