DISCIPLINA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR ARRITMIAS CARDÍACAS Dr.Samuel Ellovitch 2015

Arritmias Cardíacas Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na frequência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma sequência anormal da ativação miocárdica.

O Sistema de Condução Cardíaco Nó sinusal Nó atrioventricular Tratos internodais Sistema His-Purkinje P T Q S NS PRi NAV HEINISCH, RH

Condução do Estímulo Cardíaco Origina-se nas céls. P do nó sinusal Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2) Sofre importante retardo no nó AV (3) Acelera-se no feixe de His (4) Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje (5) A musculatura ventricular é ativada pela superfície endocárdica donde se espraia ao epicárdio

Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas Alterações na automaticidade normal Automaticidade anormal Mecanismo de reentrada

Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas Reentrada B A C HEINISCH, RH

Exames Complementares para o Diagnóstico das Arritmias

Eletrocardiograma Sempre deve ser feito durante os sintomas de uma potencial arritmia Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos As arritmias frequentemente são paroxísticas e o ECG fora da crise pode ser normal O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir a sua origem por: Presença de via anômala Sinais de toxicidade medicamentosa Prolongamento do QT por antiarrítmicos

Teste Ergométrico A principal indicação é para evidenciar isquemia no esforço (Teste de stress miocárdico) Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforço Empregado também para avaliar o prognóstico de uma arritmia A não acentuação da arritmia pelo esforço é um sinal de bom prognóstico

Holter Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h 2 a 3 derivações Permite análise contínua do ritmo cardíaco Identifica arritmias paroxísticas Quantifica batimentos normais e anormais Permite correlacionar sintomas com alterações do ritmo e bloqueios Avalia efeito de antiarritmicos Detecta episódios de isquemia miocárdica

Monitor de Eventos (Looper) Permite registro de arritmias sintomáticas por tempo longo (30dias) O paciente aciona o gravador no momento do evento

Tilt Test “Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de inclinação ortostática passiva Consiste em inclinar o paciente em um ângulo definido, com a cabeça para cima Empregado para o diagnóstico de síncope vasovagal Resposta clássica na síncope vasovagal Queda abrupta na P.A. e FC

Tilt Test FUNDAMENTOS Indivíduos susceptíveis apresentam comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão arterial a nível de microcirculação, favorecendo o desencadeamento de hipotensão e bradicardia neuromediadas ao longo da exposição ao estresse postural

Tilt Test PROTOCOLO Medida da PA e FC de minuto em minuto Paciente deitado por 10min. Mesa inclinada a 80 ( head up legs down) por 60 min. O teste pode ser potencializado por nitroglicerina ou isoproterenol

Tilt Test RESPOSTA VASOVAGAL

Síncope A ANAMNESE e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico Podem não contribuir para identificar a causa Causas mais comuns Cardiovasculares Vasovagal- a causa mais comum de síncope Bradiarritmias Taquiarritmias Psicogênica Neurológica

Síncope vasovagal (Desmaio comum) Causa mais comum de síncope Fatores precipitantes dor trauma ficar muito tempo em pé A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia tontura, naúsea, zumbido palidez visão borrada síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

Estudo Eletrofisiológico Consiste na colocação de eletrodos intracardíacos para registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos Principais indicações Fibrilação e Flutter atriais Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Bloqueios A/V Síncope de causa desconhecida

Ablação por Cateter de Radiofrequência Técnica percutânea que permite a eliminação de arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido responsável pelo foco arritmógeno É geralmente realizado em conjunto com o estudo eletrofisiológico diagnóstico Indicações: Taquicardia supraventricular Flutter atrial Fibrilação atrial (casos selecionados) Taquicardia ventricular( casos especiais que não respondem a tratamento clínico)

Indicações do Estudo Eletrofisiológico Estudo diagnóstico Taquicardias ventriculares As vezes podem ser submetidas a ablação Síncopes inexplicadas Ablação: indicação e taxa de sucesso Taquicardias supra ventriculares (90%) Wolff Parkinson White (90%) Flutter atrial (90%) Fibrilação atrial (50%)

Ritmo Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico ° Ondas P precedendo cada QRS Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Frequência entre 60 e 100 bpm ÂP entre +30 ° e +90 °

Taquicardia Sinusal Fisiológica Farmacológica Patológica Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções Farmacológica Atropina, Adrenalina,  agonistas Café, Fumo, Álcool Patológica Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca

Taquicardia Sinusal Diagnóstico Clínico Palpitações, não ocorrem “falhas” Associada à causa desencadeante Início e término não abruptos Exame físico Taquicardia B1 com intensidade constante

Taquicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico Frequência acima de 100 spm Ritmo regular Enlace A/V

Bradicardia Sinusal Fisiológica Atletas Qualquer pessoa durante o sono Farmacológica Digital Morfina  bloqueadores Patológica Estimulação vagal pelo vômito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do IAM inferior

Bradicardia Sinusal Diagnóstico Clínico Geralmente assintomática Quando acentuada pode causar tonturas e síncope Exame físico Bradicardia A FC aumenta com o exercício (flexões no leito)

Bradicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico Frequência cardíaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V

Arritmia Sinusal Variação entre dois batimentos acima de 0,12 sec. Geralmente tem relação com a respiração Arritmia sinusal respiratória Comum em crianças Não necessita tratamento Mais raramente pode não ter relação com a respiração Pode ser manifestação de Doença Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

Arritmia Sinusal Respiratória Assintomática Variação da FC com a respiração Acelera-se na Inspiração Diminui na Expiração Na apnéia a FC fica regular Comum em crianças Não é patológica Não necessita tratamento

Extrassístoles Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal Manifestações clínicas Assintomáticas Palpitações, “falhas”, “soco no peito” Exame físico Sístole prematura geralmente sem onda de pulso Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B1 de intensidade maior A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG

Extrassístole Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado As extrassistoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante (a análise deve ser feita na mesma derivação) O complexo QRS geralmente é normal

Extrassístole Atrial Comum em pessoas normais Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais sérias

Extrassístole Juncional ou Nodal Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P: Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístole no nó AV Pode estar ausente O complexo QRS geralmente é normal

Extrassístole Juncional ou Nodal Bem menos comum que a extrasístole atrial Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando: Causarem desconforto importante Desencadearem arritmias mais sérias

Extrassístole Ventricular É um batimento precoce que se origina nos ventrículos É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal

Extrassístole Ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassístole O complexo QRS Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

A morfologia das extra-sístoles ventriculares depende do local de onde se originam.

Extrassístole Ventricular A onda P que antecede cada QRS alargado não é prematura, portanto, não é uma extrassístole atrial com condução aberrante, além disto, o intervalo PR é mais curto que o dos batimentos sinusais conduzidos. Estes complexos largos são extrasssístoles ventriculares tardias, tão tardias que tem uma onda P que os antecede. Uma extrassístole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta pela extrassístole, ou uma onda P após a extrassístole,produzida por condução retrógrada

Período Refratário

Extrasístole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia Ventricular Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV é o mesmo da TV

Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Taquicardia Supraventricular Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White

Síndrome de Wolff Parkinson White Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent) PR curto Onda Delta Pacientes assintomáticos Crises de TPSV S. de Wolff Parkinson White Observar PR curto e onda Delta

Wolff Parkinson White

Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas Reentrada B A C HEINISCH, RH

Taquicardia Supraventricular Assintomáticos no intervalo das crises Crises abruptas, duração variável Exame físico FC alta, acima de 160 bpm. B1 com fonese constante Ritmo regular Repercussões dependem da FC e do miocárdio Isquemia cardíaca Infarto do Miocárdio Edema agudo de pulmão

Taquicardia Supraventricular   Diagnóstico Eletrocardiográfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular QRS geralmente normal Onda P Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da P sinusal Taquicardia juncional Ausência de Onda P Onda P negativa em D2 D3 aVF

Tratamento da Taquicardia Supraventricular Massagem de seio carotídeo* Imersão da face em água gelada Provocar o vômito MANOBRA VAGAL ADENOSINA 6MG EV BOLUS ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV *AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES DA MASSAGEM BAIXO DÉBITO VERAPAMIL 5 A 10MG EV CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 100J

Tratamento da Taquicardia Supraventricular Sintomas leves Ausência de Pré-excitação Sintomas moderados Ausência de Pré-excitação Sintomas severos ou Pré-excitação Não necessita tratamento Ablação com cateter ESCOLHA DO PACIENTE Sem sucesso Sem sucesso Ablação com cateter Medicamentos Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99