The role of endoscopy in the management of suspected small- bowel bleeding ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE - June 2016

Conceito Sangramento obscuro – Visivel ou oculto, de etiologia desconhecida, após EDA e colonoscopia Sangramento visível – Melena ou hematoquezia Sangramento oculto – Sangue oculto positivo – Anemia ferropriva

Conceitos Sangramento obscuro substituido por Sangramento do intestino delgado – Sangramento obscuro reservado para: Sem etiologia após avaliação da totalidade do aparelho digestivo, incluindo delgado

Etiologias Sangramento do delgado (5% do total) – Angioectasias 20-30% Mais comum em idosos – Tumores (GIST, carcinóides, linfomas, adenocarcinomas Jovens e idosos – Lesões benignas (erosões e úlceras por AINES, Crohn etc) – Causas raras (Meckel, enteropatia actínica, Dieulafoy, Varizes, Fístulas vasculares)

Estratégia EDA e Colono devem ser repetidas – Second look

Técnicas Endoscopia por cápsula Enteroscopia anterógrada/retrógrada Enterotomografia CT multislice Enteroressonância Enteroscopia intraoperatória – Apesar de todos os avanços a abordagem de melhor custo/benefício não está ainda determinada

Avaliação Clínica – Idade – Qualidade da EDA e da colono prévios – Sangramento visível ou oculto? Disponibilidade de procedimentos – Preferência do paciente Riscos Custos – Experiência do médico

Sangramento visível Compativel com HDA (hematêmese) – EDA nas próximas 24 h – Se EDA recente de baixa qualidade (coágulos, alimentos etc) Repetir EDA com enteroscopio e Enteroscopia proximal – Se não identificar etiologia da HAD Colonoscopia com exame do íleo terminal

Sangramento visível Nos hemodinamicamente estáveis após EDA e colono normais – Angioressonância ou Cintilografia – Cápsula endoscópica Sangramento identificado por cápsula – Enteroscopia Se há contraindicação para cápsula (potencial retenção) – Enterotomo ou Enterorressonância

Sangramento visível Nos hemodinamicamente instáveis – Angiografia de urgência e embolização – Operados com Y de Roux Enteroscopia é o ideal Se negativos – Cintilografia com Percnetato de Magnésio (Meckels) Jóvens

Sangramento visível Testes provocativos com anticoagulantes – Raramento usados Pouco seguros Poucos benefícios Enteroscopia intra-operatória – Último recurso Transfusões repetidas Múltiplas hospitalizações Exames negativos

Sangramento oculto Primeiro: Repetir EDA e colonoscopia – Lesões perdidas Estômago e cólon mal preparados Segundo: Cápsula endoscópica (primeira opção) Terceiro: Enteroscopia para tratamento

Considerações Trânsito de delgado (RX) ou enema opaco – Não tem indicação Enterotomografia é melhor que Cápsula em: – Suspeita de neoplasia – Estenoses – Suspeita de DII

Mais indicado Se a cápsula mostra o sangramentoI Intervir: endoscopicamente (preferível), angiograficamente ou cirurgicamente Se a cápsula não mostra o sangramento – Pacientes estáveis Observar Sangramento recorrente, ou se o sangramento se torna visível – Considerar repetir EDA, Colono, Cápsula

Papel do second look Exames por imagem em pacientes com suspeita de sangramento de delgado: – 2,8% de lesões detectáveis por EDA – 4,7% de lesões detectáveis por cápsula – 13,1 a 26% de lesões detectáveis por enteroscopia Enteroscopia retrógrada com balão mostrou lesões no cólon – E 29% de pacientes com colono prévia normal 1 semana antes.

Fatores associados com exames Falso Normal COM EDA FALSO NORMAL – Grandes hérnias hiatais – Hematemeses – História de uso de AINES – Em casos de anemia ferropriva – Malabsorção – Doença celíaca COM COLONO FALSO NORMAL – Colonos incompletas – Preparo ruim

Papel da push enteroscopia Diagnóstico entre 24 e 56% – Permite biopsias – Permite terapêutica Observação: pode substituir uma second look fazendo EDA com o enteroscópio

Papel da endoscopia por cápsula Deve ser realizado em até duas semanas após o sangramento – Ideal 48 a72 h Permite a visualização de todo o delgado – Não permite terapêutica Detecção de lesões 56% comparando-se com: – push enteroscopia 26%, – clister opaco 6% Sangramento visível ( Método inicial de escolha ) – Detecção em 67% Angioectasias em 33%

Considerar sobre cápsula endoscópica Possibilidade de ressangramento pós Cápsula negativa – Entre 6 a 11% – Uma segunda cápsula pode fazer o diagnóstico em 46% Limitações – Não faz terapêutica – Não identifica localização com precisão – Resultados falso-positivos – Potencial de lesões perdidas – Retenção da cápsula (1,4%)

Papel da enteroscopia com dispositivos Tipos – Balão único – Duplo duplo – Espiral Abordagem – Anterógrada – Retrógrada

Duplo balão Efetividade – Diagnóstico 43 a 81% (comparável com cápsula) – Tratamento 43 a 84% Melhor quando se associa cápsula + enteroscopia Literatura – Sangramento visível, nas primeiras 24h Alto índice de diagnósticos e terapêutica (90%)

Balão único Resultados similares aos do duplo balão – Diagnóstico 58 a 74%

Enteroscopia espiral Resultados iniciais – Piores Resultados mais recentes – Melhores Ou seja: ainda indefinido

Papel da enteroscopia intra-operatória Pode ser – Por laparotomia – Por laparoscopia Técnicas – Via oral – Via retal – Por enterotomia Efetividade – Diagnóstico 58 a 88% Complicações – Lesões da serosa – Avulsão de vasos mesentéricos – Íleo prolongado Indicações – Falha dos outros métodos Último recurso

Papel dos métodos radiológicos Trânsito intestinal – Usado até recentemente – Efetividade 3 a 6% Clister opaco – Útil DII Neoplasias – Pouco útil Angioectasias – Contraste pode dificultar outros exames

Enterotomografia Nova modalidade de investigação – Técnica Administração oral de grande volume Contraste venoso em bolus Fase arterial (30s); fase entérica (50s), fase tardía (90s) após contraste – Pode indentificar Lesões inflamatórias, neoplasias anormalidades vasculares, varizes, Dieulafoy, fístulas aorto-entéricas, pseudoaneurismas, pode indicar a melhor via para enteroscopia

Enterotomografia Artigo sobre detecção de lesões neoplasicas – Enterotomo 94,1% – Cápsula 35,3% Outro artigo sobre hemorragia de delgado – Enterotomo 40% – Cápsula 53% Outro estudo – Enterotomo de 30 pacientes negativos – Cápsula 57% positivo Conclusão: São complementares

Enterorresonância Alternativa à enterotomo Quando há suspeita de obstrução – Dados limitados

CT multifase Técnica semelhante a da enterotomo, sem contraste oral – Metanalise mostra Sensibilidade 89% Especificidade 85% – Vantagem Mais disponível Pode ser feita rapidamente

Cintilografia (Tecnício 99) Necessário – Sangramento visível – 0,1 a 0,4 ml/min Se positivo – Indicar angiografia para tratamento Estudo de 103 pacientes – Falha em 85% Em crianças – Divertículo de Meckel – Sensibilidade de 62 a 87,5%

Angiografia Necessário – Sangramento visível – 0,5 ml/min Permite terapêutica – Efetividade 20 a 77% Dados limitados

Terapêuticas Lesões ao alcance do endoscópio – Eletrocautério – Argônio – Injetoterapia – Hemostasia mecânica (clipes, ligadudras) Lesões vasculares mais distais (enteroscopia) Massas ou tumores – Cirurgia ou combinado com – Radiologia intervencionista Tratamento clínico – Ferro – Transfusões – Terapia hormonal – Talidomida em baixas doses – Octreotide Hormonioterapia (abandodnado)

RECOMENDAÇÕES 1.Sinais e sintomas persistentes compatíveis com sangramento alto ou baixo 2.Repetir EDA e ou Colono 3.Cápsula como teste inicial para sangramento visível ou oculto 4.Cápsula positiva seguir com enteroscopia 5.Se não há cápsula ou a cápsula for negativa ou há alteração cirúrgica (Y de Roux) fazer enteroscopia 6.Se os exames são negativos e não há recorrência tratar clinicamente (ferro, transfusões etc) 7.Em caso de suspeita de neoplasia fazer enterotomo ou enterorressonância 8.Nos angramentos com instabilidade hemodinâmica, recuperar, e indicar angiografia para diagnóstico e tratamento 9.Se houver sangramento ativo, nos hemodinamicamente estáveis, fazer tomomultislice ou cintilografia para guiar para uma possível angiografia

FIM