C07 – URODINÂMICA BÁSICA

Urodinâmica em crianças: anestesia/truques/o que é fundamental ser observado Ana Paula Bogdan Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de SJRP/SP

ATENÇÃO!!! Disfunção miccional na criança cria situações de stress na escola e uma repercussão negativa na sua auto-estima. Anderson GE et al, 2005

INDICAÇÕES CRIANÇAS URODINÂMICA Todas as vezes que tiver doença neuropática (confirmação, indicação de tratamento, acompanhamento) Casos complexos, de difícil tratamento, ou na dúvida entre OIV e HD Principal – mielomeningocele Disrafismo espinal oculto, TRM, PC, agenesia sacral, malformação anoretal - DESCARTAR ITU -

ENURESE Enurese: Discretos episódios de perda urinária durante a noite em criancas ≥5 anos de idade. (ICCS) Se um dos pais tiver história na infância – 45% de chance, se ambos – 77% Estudo urodinâmico apenas se falha do tratamento Investigar só após os 5 anos

Enurese monossintomática tem uma grande chance de se resolver espontaneamente com a idade, passando de 16% até os 5 anos, para 5% até os 10 anos e 1 a 2% até os 15 anos de idade. (Klackenberg G, 1981)

Urodynamic studies in pediatric urology Tom P. V. M. de Jong & Aart J. Klijn As informações clínicas fazem parte da urodinâmica História de esvaziamento vesical (frequência miccional) e funcionamento intestinal (diário de funcionamento intestinal). Realizar repetidas urofluxometrias é essencial na rotina da avaliação da disfunção miccional na criança (ICCS) US oferece informações importantes da parte anatômica e funcional e é um exame não invasivo. Nature Reviews Urology 6, (November 2009)

AVALIAÇÃO CLÍNICA Exame físico Questionários Disfunctional Voiding Symptom Score (DVSS) Pediatric Urinary Incontinence of Life Score (PIN-Q) (ICCS)

URODINÂMICA NÃO INVASIVA US Medida do resíduo Observação das micções do lactente por ate 4 horas Urofluxometria + EMG Crianças sem BN – urodinâmica não invasiva

UROFLUXOMETRIA Ajuda a ver dificuldade de esvaziamento e resposta de tratamento + US com resíduo – problemas de esvaziamento Selecionar pacientes que precisam de urodinâmica

UROFLUXO EM CRIANÇAS Relacionado ao volume, idade e sexo Distensão apropriada do detrusor Qmax X resistência uretral Qmax ² > ou = volume urinado Ex. volume de 200 mL com Q max de 15 mL/seg

UROFLUXO EM CRIANÇAS Intermitente DETRUSOR HIPO PRENSA Platô OBSTRUÇÃO OU HD Flutuante/ Staccato INCOORDENAÇÃO V-E Torre HIPERATIVIDADE DETRUSORA

Disfunção Vesical-intestinal (ICCS) IU contínua em qq idade IU diurna intermitente (após 4 anos de idade) IU noturna intermitente após 5 anos Jato fraco, gotejamento (qq idade) Urgência ou manobras de contenção após já ter adquirido o controle Micção intermitente (após os 3 anos de idade) Dor genital ITU (qq idade) Constipação ou escape em qq idade Diabetes Gestacional Uropatias: RVU, VUP, extrofia de bexiga Mielodisplasias e encefalopatias

TRUQUES Um dos pais dentro da sala Adaptador de assento (tipo da mesa) Ao término do exame orientar os pais a hidratar a criança e pedir que ela urine (na tentativa de evitar dor podem segurar a urina) Tempo, paciência e habilidade Pais tranquilos ajudam, pais ansiosos atrapalham Preparar as crianças e também os pais

TRUQUES Algumas crianças já fizeram cirurgias ou outros exames (preparar para ao exame) Música, mamadeira, amamentação, chupeta Crianças maiores – apresentar a sala, local com distrações, DVDs Bonecos ou manequins para a criança manipular Avisar que o exame vai ser feito com seu consentimento e colaboração Nunca usar força

TÉCNICA Cateter menor possivel para não causar obstrução (nelaton 4 ou duplo lumem 6) Velocidade de 5 a 10% da capacidade vesical Não ultrapassar 20 mL/ min Volume máximo é o que causa dor ou pressão > 40 cm H2O - INTERROMPER

O que devemos observar? O que estamos procurando? perda e pressão de perda perda de esforço capacidade complacência resíduo Em que o exame poderá ajudar na escolha do tratamento? CLI uso de medicamentos

SENSIBILIDADE EM CRIANÇAS Sensibilidade Inespecífica – movimentos com o corpo e com o dedos dos pés, referir dor ou choro nas menores – interromper Às vezes não sabem referir o primeiro desejo e só falam na capacidade máxima Sensiblidade reduzida – chegam ao valor máximo normal para a idade e não referem desejo algum.

CAPACIDADE EM CRIANÇAS Capacidade (mL) = (30 x idade anos) + 30 (Hjalmas) Capacidade (mL) = (idade em anos + 2) x 30 (Koff) Capacidade (mL) = 24,5 x idade (anos) + 62 Capacidade (mL) = ,5 x idade (meses)

COMPLACÊNCIA CRIANÇAS Complacência > ou = 20 mL/cm H2O O formato do traçado é mais importante que os valores Observar com que volume ocorre a mudança do traçado (quando começa a se afastar da linha de base) VOLUME DE SEGURANÇA Capacidade de segurança = quando a bexiga atingir 20 a 30 cm H2O

LACTENTES (mielodisplasia) Sinergia (26%), dissinergia (37%), denervação completa (36%) (Bauer et al, 2011) Diagnóstico precoce de DVE e tratamento com anti-colinérgicos e CLI Diminui riscos de hidronefrose, RVU, lesão e perda da função renal

Fase esvaziamento Detrusor hipoativo ou hipocontrátil – se contrai pouco durante o esvaziamento Detrusor acontrátil – nenhuma contração à urodinamica (BN) Não há valores especificos para obstrução em crianças Diferenciar hipocontratilidade de obstrução EMG (estimativa da função uretral e do assoalho pélvico). Nem sempre possível, alguns eletrodos se soltam pois a criança se mexe - evidências indiretas na estudo pressão/fluxo Diissinergismo X reflexo de guarda

Fase esvaziamento Disfunção do colo ou incoordenação do colo Tempo longo entre o início da contração detrusora e o início do esvaziamento Lag time > ou = 6 seg sugere Disfunção do Colo Vesical

ALERGIA AO LATEX Spina bifida children or those with congenital urological disorder sare atincreased risk for latex allergy with na incidence of 20 A 65%. (Niggemann B, Breiteneder H - Latex allergy in children. Int Arch Allergy Immunol, 2000).

Anestesia A urodinâmica pode causar ansiedade em cerca de 50% das crianças e isso pode limitar a avaliação urodinâmica dessas crianças. Normalmente as crianças que requerem sedação, tem de 3 a 7 anos, ou alguma história de abuso sexual ou cateterização prévia por exemplo. (Sweeney, 2008) Para uma correta avaliação, a criança precisa participar do exame, realizando manobras de tosse, referindo primeira sensação, primeiro desejo, forte desejo e quando vão urinar. (Shafer, 2002)

Anestesia Para diminuir a ansiedade, pode-se usar livros, filmes, entre outros e deixar os pais dentro da sala. (Aki, 2005) Ainda assim algumas crianças mostram comportamento de aflição e isso pode comprometer a avaliação do estudo (chorar, referir medo ou dor). (Katz, Kellerman, & Siegel, 1980)

Anestesia Bozkurt et al. (1996) Os primeiros a estudar o efeito do midazolan na realização da urodinâmica. Elder & Longenecker, 1995; Keidan et al., 2005; Stokland et al., Estudaram o efeito do midazolan na realização de UCM, sem prejuízo na medida de resíduo e sem alterar o diagnóstico do RVU.

Anestesia Posteriormente, outros autores estudaram o assunto e chegaram a conclusão que o Midazolan, não afetava os resultados da urodinâmica. (Akil et al.,2005; Ameda et al., 1997; Bozkurt et al., 1996; Elder & Longenecker,1995; Keidan et al., 2005; Koff, Solomon, Lane, & Lieding, 1980; Merguerian, Corbett, & Cravero,2006; Stokland et al., 2003).

Anestesia The institution’s guidelines for procedures with sedation reflect the recommendations of the American Society of Anesthesiology (ASA) and the American Academy of Pediatrics (AAP). (American Society of Anesthesiology, 1996).

Anestesia The urology sedation service at the institution provides minimal sedation for children with Mallampati airway classes I and II. Children with Mallampati airways III and IV are referred to the anesthesia department for sedation in the operating Room.

Anestesia A revisão da literatura mostrou que pode-se usar a sedação para a realização da urodinâmica sem prejuízo de sua avaliação, mas que existe um desafio para o futuro para se encontre a melhor droga para fazê-la, e estudos futuros com outras drogas que tenham menos efeitos adversos e com menor tempo de recuperação. Zub, Berkenbosch, & Tobias, 2005

What is a representative voiding pattern in children with lower urinary tract symptoms? Lack of consistent findings in ambulatory and conventional urodynamic tests. Anestesia geral por 10 minutos para passar a sonda suprapubica utilizando: Propofol 2mg/kg + 0,01mg/ Fentanil (24 horas antes do teste) Lu YT et al. J Pediatr Urol JunJ Pediatr Urol.

ANESTESIA Na maior parte dos casos, se utilizadas as manobras já discutidas e conseguida a confiança da criança – NÃO SERÁ NECESSÁRIA Quando não for possível conseguir a colaboração da criança, sedação no CC para passar a sonda e após o efeito, fazer a cistometria.

HOSPITAL DE BASE DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO FAMERP