Profa. Dra. Maria Lúcia Silveira Ferlin ASFIXIA PERINATAL Profa. Dra. Maria Lúcia Silveira Ferlin FMRP-USP

Caso Clínico Dados Maternos: mãe com 26 anos, G2P1C1A0, tipo sanguíneo O Rh neg. CI neg. Fez 6 consultas de pré-natal, UBS. Sorologias próximo ao parto negativas. Portadora de hipertensão gestacional controlada com metildopa. RN anterior a termo, 3200g sem intercorrências. Chegou ao centro obstétrico em trabalho de parto espontâneo. Dados do Parto: Duração do trabalho de parto de 6 horas, expulsivo 20 minutos, apresentação cefálica, bolsa rota 30 minutos, liquido meconiado. Tentado parto fórceps sem sucesso, sendo indicado cesárea por bradicardia fetal. Durante o ato cirúrgico constatado rotura uterina e presença de hemoâmnio. Dados do Recém-Nascido: Peso 3225g, sexo masculino, 48cm. Nasceu em apnéia, hipotônico, bradicárdico, sendo levado ao berço aquecido e realizadas as manobras de reanimação neonatal, sendo necessário intubação traqueal e VPP, massagem cardíaca e drogas. Apgar: 1, 3, 4, 6, 6 respectivamente no 1º, 2º, 5º, 10 e 20º minutos de vida. Transferido para CTI Neonatal, adequadamente na incubadora de transporte CTI Neonatal:Ao dar entrada na unidade apresentava-se hipotônico, com pupilas midriáticas, sem reflexos, FC de 140 bpm, pressão média de 30 mmHg, pulsos centrais finos, perfusão 4 seg. Com 2 horas de vida apresentou movimentos de sucção e mastigação, olhar fixo, movimentos de pedalar com cianose. Com 12 horas de vida não apresentava diurese e mantinha o quadro clínico.

É um caso de Anóxia Perinatal?

ENCEFALOPATIA – HIPÓXICO ISQUÊMICA ASFIXIA PERINATAL OU ENCEFALOPATIA – HIPÓXICO ISQUÊMICA O nascimento é associado com a cessação abrupta da Circulação Feto-Placentária Ocorrem alterações fisiológicas profundas envolvendo os sistemas Cardíacos e Respiratórios A falha na adaptação apropriada desses sistemas resulta em comprometimento cardiorrespiratório e necessidade de Ressuscitação para evitar a ASFIXIA

ASFIXIA PERINATAL Ressuscitação Os procedimentos são necessários para auxiliar o RN  Transição da vida fetal dependente - Troca gasosa através da placenta  Vida neonatal independente - Trocas gasosas através dos pulmões Ressuscitação Previne a lesão cerebral e minimiza a doença neonatal e infantil subsequente

Hipoxemia Isquemia ASFIXIA PERINATAL Diminuição de Oxigênio Circulante Diminuição da quantidade de sangue que perfunde um determinado tecido

ASFIXIA PERINATAL Distúrbios nas trocas gasosas resultando em queda da PaO2 e pH com elevação da PaCO2 com todas as consequências metabólicas e fisiopatológicas A asfixia depende da intensidade e duração dos fatores desencadeantes. Se a oxigenação e o fluxo sanguíneo são rapidamente restabelecidos, a lesão é reversível e alguns RN recuperam-se totalmente; do contrário, podem desenvolver lesões neurológicas permanentes A oferta adequada de Oxigênio aos tecidos é fundamental para que as células mantenham o metabolismo aeróbico e as funções vitais Quando a pressão de perfusão é insuficiente para manter as necessidades mínimas de oxigênio há mudanças no metabolismo aeróbico para anaeróbico, com consequentes disfunções orgânicas levando à chamada “Síndrome Hipóxico-Isquêmica Há dois a quatro RN com EHI para cada 1.000 nascimentos vivos a termo e a taxa de mortalidade dos RN asfixiados que desenvolvem EHI é de 15% a 25%.1 Dentre os sobreviventes, 25% a 30% apresentam a sequela mais importante, que é a paralisia cerebral (PC). Outras sequelas são retardo mental e déficit de aprendizado em níveis variados e epilepsia.

Boletim de Apgar Não é empregado para determinar o início da Reanimação Neonatal, nem para determinar condutas em relação aos procedimentos a serem realizados. É um método objetivo de quantificar a vitalidade do RN, sendo útil para transmitir informações do estado geral e sua resposta à Reanimação Neonatal Avalia as respostas do Recém – Nascido ás manobras realizadas

Critérios para Diagnóstico de Asfixia Perinatal Boletim de Apgar O escore de Apgar baixo e a acidemia do sangue de cordão umbilical não podem ser utilizados isoladamente como critério para o diagnóstico de asfixia perinatal!!! Critérios para Diagnóstico de Asfixia Perinatal • Acidemia metabólica ou mista profunda (pH < 7,0) em sangue arterial de cordão umbilical. • Escore de Apgar de 0–3 por mais de 5 minutos. • Manifestações neurológicas no período neonatal (convulsões, hipotonia, hiporreflexia, coma, entre outras). • Disfunção orgânica multissistêmica, ou seja, alterações nos sistemas cardiovascular, gastrintestinal, pulmonar, hematológico ou renal. Pediatrics 98: 141, 1996

É um caso de Anóxia Perinatal?

Caso Clínico Dados Maternos: mãe com 26 anos, G2P1C1A0, tipo sanguíneo O Rh neg. CI neg. Fez 6 consultas de pré-natal, UBS. Sorologias próximo ao parto negativas. Portadora de hipertensão gestacional controlada com metildopa. RN anterior a termo, 3200g sem intercorrências. Chegou ao centro obstétrico em trabalho de parto espontâneo. Dados do Parto: Duração do trabalho de parto de 6 horas, expulsivo 20 minutos, apresentação cefálica, bolsa rota 30 minutos, liquido meconiado. Tentado parto fórceps sem sucesso, sendo indicado cesárea por bradicardia fetal. Durante o ato cirúrgico constatado rotura uterina e presença de hemoâmnio. Dados do Recém-Nascido: Peso 3225g, sexo masculino, 48cm. Nasceu em apnéia, hipotônico, bradicárdico, sendo levado ao berço aquecido e realizadas as manobras de reanimação neonatal, sendo necessário intubação traqueal e VPP, massagem cardíaca e drogas. Apgar: 1, 3, 4, 6, 6 respectivamente no 1º, 2º, 5º, 10 e 20º minutos de vida. Transferido para CTI Neonatal, adequadamente na incubadora de transporte CTI Neonatal:Ao dar entrada na unidade apresentava-se hipotônico, com pupilas midriáticas, sem reflexos, FC de 140 bpm, pressão média de 30 mmHg, pulsos centrais finos, perfusão 4 seg. Com 2 horas de vida apresentou movimentos de sucção e mastigação, olhar fixo, movimentos de pedalar com cianose. Com 12 horas de vida não apresentava diurese e mantinha o quadro clínico.

Porque este RN apresentou Anóxia Perinatal? Há Fator de Risco detectável neste caso?

Fatores de risco Ante-natal Trabalho de Parto e Parto Pós-parto

Fatores de Risco Antenatal Todo o Oxigênio utilizado pelo feto antes de nascer, provém do sangue materno, difundindo-se através da placenta para o sangue do bebê Antes do nascimento, somente uma pequena fração de sangue passa através dos pulmões do concepto, não sendo assim, importantes na oxigenação e excreção do CO2

Fatores de Risco Antenatal -Idade <16 anos ou >35 anos - Idade Gestacional <39 ou >41 semanas - Diabetes - Gestação múltipla - Hipertensão na gestação - Rotura prematura das membranas - Doenças maternas ( anemia severa,doença - Polidrâmnio ou Oligoâmnio cardiopulmonar) - Diminuição da atividade fetal - Infecção materna - Sangramento no 2º ou 3º trimestre - Alo-imunização ou anemia fetal - Hidropsia fetal - Uso de drogas ilícitas - Óbito fetal ou neonatal anterior - Ausência de cuidado pré-natal - Malformação ou anomalia fetal Uso de medicações (ex. magnésio e bloqueadores adrenérgicos - Discrepância entre idade gestacional e peso ao nascer

Fatores de Risco no Trabalho de Parto e Parto Durante o parto normal ocorre hipoxemia transitória com as contrações uterinas, sendo bem tolerada pelo feto normal Causas básicas durante o trabalho de parto e parto - Interrupção do fluxo sanguíneo umbilical - Alterações da troca gasosa ao nível da placenta - Perfusão inadequada da placenta do lado materno - Comprometimento fetal levando à não tolerância da asfixia transitória

Trabalho de Parto e Parto Fatores de Risco no Trabalho de Parto e Parto - Parto cesáreo - Padrão anormal de FC fetal - Uso de fórcipe ou extração a vácuo - Anestesia geral - Apresentação não cefálica - Hipertonia uterina - Trabalho de parto prematuro - Líquido amniótico meconial - Parto taquitócico - Prolapso de cordão - Corioamnionite - Uso de opióides 4h anteriores ao parto - Rotura de membranas >18 horas - Descolamento prematuro da placenta - Trabalho de parto >24 horas - Placenta prévia - Segundo estágio do parto >2 horas - Sangramento intraparto significante

Fatores de Risco no Nascimento Falha na Adaptação Cardiopulmonar - Obstrução das vias aéreas - Quantidade excessiva de líquido pulmonar - Esforço respiratório inefetivo - Asfixia no período anterior ao nascimento -- Gestação -- Trabalho de Parto -- Parto

Fatores de Risco Pós - Parto Prematuridade e Pós-maturidade Retardo do crescimento intra-uterino Insuficiência placentária Hipóxia, Acidose Fluído amniótico com mecônio Malformação congênita Gemelaridade Déficit de Surfactante Pulmonar Polidrâmnio e Oligodrâmnio Compressão pulmonar hipoplasia pulmonar Iatrogenia Pneumotórax, Bradicardia, Apnéia, Hipóxia, Acidose

Qual o Fator de Risco detectável neste caso?

Dados Maternos: mãe com 26 anos, G2P1C1A0, tipo sanguíneo O Rh neg Dados Maternos: mãe com 26 anos, G2P1C1A0, tipo sanguíneo O Rh neg. CI neg. Fez 6 consultas de pré-natal, UBS. Sorologias próximo ao parto negativas. Portadora de hipertensão gestacional controlada com metildopa. RN anterior a termo, 3200g sem intercorrências. Chegou ao centro obstétrico em trabalho de parto espontâneo. Dados do Parto: Duração do trabalho de parto de 6 horas, expulsivo 20 minutos, apresentação cefálica, bolsa rota 30 minutos, liquido meconiado. Tentado parto fórceps sem sucesso, sendo indicado cesárea por bradicardia fetal. Durante o ato cirúrgico constatado rotura uterina e presença de hemoâmnio.

O Recém-Nascido apresentou Sinais Clínicos de Asfixia Perinatal ?

Critérios para Diagnóstico de Asfixia Perinatal O escore de Apgar baixo e a acidemia do sangue de cordão umbilical não podem ser utilizados isoladamente como critério para o diagnóstico de asfixia perinatal!!! Critérios para Diagnóstico de Asfixia Perinatal • Acidemia metabólica ou mista profunda (pH < 7,0) em sangue arterial de cordão umbilical. • Escore de Apgar de 0–3 por mais de 5 minutos. • Manifestações neurológicas no período neonatal (convulsões, hipotonia, hiporreflexia, coma, entre outras). • Disfunção orgânica multissistêmica, ou seja, alterações nos sistemas cardiovascular, gastrintestinal, pulmonar, hematológico ou renal. Pediatrics 98: 141, 1996

Sinais Clínicos do Recém-Nascido Asfixiado Cianose oxigenação insuficiente Bradicardia O2 para músculo cardíaco e tronco cerebral Hipotensão arterial Depressão do estímulo respiratório O2 para tronco cerebral Hipotonia muscular O2 para os músculos e cérebro Hipertensão pulmonar persistente

Dados do Recém-Nascido Peso 3225g, sexo masculino, 48cm. Nasceu em apnéia, hipotônico, bradicárdico, sendo levado ao berço aquecido e realizadas as manobras de reanimação neonatal, sendo necessário intubação traqueal e VPP, massagem cardíaca e drogas. Apgar: 1, 3, 4, 6, 6 respectivamente no 1º, 2º, 5º, 10 e 20º minutos de vida. Transferido para CTI Neonatal, adequadamente na incubadora de transporte CTI Neonatal Ao dar entrada na unidade apresentava-se hipotônico, com pupilas midriáticas, sem reflexos, FC de 140 bpm, pressão média de 30 mmHg, pulsos centrais finos, perfusão 4 seg. Com 2 horas de vida apresentou movimentos de sucção e mastigação, olhar fixo, movimentos de pedalar com cianose. Com 12 horas de vida não apresentava diurese e mantinha o quadro clínico.

Qual a Fisiopatologia da Asfixia Perinatal ?

Fisiopatologia da Anóxia Condições de Aerobiose Glicose + 38 ADP + 3 PI + 6 O2 6 CO2 + 44 H2O + 38 ATP Condições de Anaerobiose Glicose + 2 ADP + 2 PI 2 Lactato + 2 H+ + 2 ATP

Fisiopatologia da Anóxia Asfixia Hipercapnia Glicólise Anaeróbica Acidose Respiratória Esgotamento do Glicogênio do Músculo Cardíaco Acidose Metabólica Distúrbios Enzimáticos Lesão ou Morte Celular Falência Cardíaca Seqüelas Neurológicas Morte

Fisiopatologia da Anóxia: Sistema Nervoso Central Inicialmente PA Redistribuição do Débito Cardíaco O2 CO2 H+ PA Fluxo Sanguíneo Cerebral Perda da Auto Regulação Vascular Fluxo Sanguíneo Cerebral Hemorragia Isquemia

Adaptação Peri - Natal do Feto Intra –Útero Pós - Natal

Intra - Útero 1. Pulmão fetal está preenchido com líquido alveolar 2. Os vasos pulmonares constritos 3. Maior parte do sangue é desviado para a aorta pelo canal arterial

1. Líquido alveolar é absorvido e substituído por ar Nascimento 1. Líquido alveolar é absorvido e substituído por ar

Nascimento 2. Vasos umbilicais são clampeados 3. Remoção do circuito placentário pressão arterial sistêmica 4. Distensão gasosa e aumento do O2 nos alvéolos 5. Vasodilatação pulmonar 6. Fluxo sanguíneo pulmonar

Nascimento 7. Sangue rico em O2 vai para o átrio esquerdo 8. Pressão atrial esquerda 9. Do átrio esquerdo vai para ventrículo esquerdo Vários tecidos do organismo 10. Ocorre o fechamento: - Canal Arterial - Forame Oval

Alterações Fisiológicas da Asfixia Período inicial 1º - movimentos respiratórios rápidos 2º - se asfixia persiste - cessam os movimentos respiratórios - frequência cardíaca começa a diminuir - tônus muscular diminui gradativamente Apneia Primária FC PA

Alterações Fisiológicas da Asfixia Asfixia persistente - movimentos respiratórios profundos semelhante a suspiros (gasping) - frequência cardíaca continua a diminuir - pressão arterial começa a cair - flacidez muscular - movimentos respiratórios cada vez mais fracos, até o último suspiro Apneia Secundária Nesta fase quando a reanimação neonatal não é executada Óbito

Apnéia Primária versus Secundária Hipoxemia Fetal Apnéia Secundária Apnéia Primária Apnéia FC < 100bpm PARTO Indistinguível ao nascimento Ao nascimento sempre considerar apnéia secundária e iniciar a reanimação imediatamente. PARTO PARTO

Alterações Cádio - Respiratórias da Asfixia As arteríolas pulmonares permanecem constritas O sangue da circulação sistêmica pouco oxigenado O canal arterial permanece aberto com fluxo D E CIRCULAÇÃO FETAL CIRCULAÇÃO PÓS - NATAL Redistribuição do fluxo sangüíneo para coração e cérebro Processo contínuo comprometimento do fluxo sangüíneo Lesão Cerebral, Outros Órgãos e MORTE

Neste caso foi feito o Diagnóstico de Asfixia Perinatal ? Quando?

Diagnóstico A asfixia neonatal pode se manifestar por uma série de alterações que podem se observadas: Pré – Natal Trabalho de Parto e Parto Repção do Recém-Nascido

!!! Disfunção Feto - Placentária Avaliação Pré - Natal Movimento Fetal Detecção Materna Ultra-sonografia - Freqüência Cardíaca Fetal --Teste sem “stress” movimentação fetal --Teste com “stress” contração uterina - espontânea - estímulo vibro-acústico Cardiotocografia Fetal Eletrocardiografia Fetal Maior Acurácia Crescimento Intrauterino Perfil Biofísico Fetal - Reatividade Cardíaca - Movimentos Somáticos - Movimentos Respiratórios - Tônus Muscular - Volume do Líquido Amniótico Velocidade de Fluxo Sanguíneonos Vasos Umbilicais !!! Disfunção Feto - Placentária

Avaliação Intra - Parto Monitorização Eletrônica da Frequência Cardíaca Fetal - Anormalidade da FCF basal - Perda variabilidade da FCF -- Acelerações -- Desacelerações Cardiotocografia: ( )Categoria I ( )Categoria II ( )Categoria III Outra Mecônio no Liquido Amniótico Mecônio no Liquido Amniótico

Avaliação Pós - Natal Objetivos Promover a Ventilação e a Perfusão adequadas para haver boa oxigenação tecidual, no sentido de se interromper as agressões da asfixia Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral e óbito

Ressuscitação Neonatal A conduta imediata na sala de parto em RN asfíxicos é a Reanimação Neonatal, realizada imediatamente após o nascimento por uma equipe devidamente treinada. A Ressuscitação competente de um Recém-Nascido asfixiado é frequentemente bem sucedida, sendo associada com morbidade relativamente baixa. Torna-se necessário ampla implementação de técnicas relativamente simples, com treinamento adequado de toda equipe, em todas as Maternidades seguindo o “O Programa de Reanimação Neonatal”.

Preparo para a Reanimação Atendimento adequado do neonato na sala de parto Anamnese materna antecipada e detalhada Equipamentos Local de fácil acesso Testado adequadamente Equipe -Treinada para executar todos os procedimentos

Pontos críticos para a Reanimação bem sucedida ABC da Reanimação Airway Via aérea pérvia Breathing Respiração Circulation Circulação Pontos críticos para a Reanimação bem sucedida O ponto central da reanimação neonatal é o estabelecimento da adequada ventilação pulmonar enquanto ocorre a transição do padrão Cárdio- Circulatório do tipo fetal para o adulto

Foi feito o Diagnóstico? Quando?

Dados Maternos: mãe com 26 anos, G2P1C1A0, tipo sanguíneo O Rh neg Dados Maternos: mãe com 26 anos, G2P1C1A0, tipo sanguíneo O Rh neg. CI neg. Fez 6 consultas de pré-natal, UBS. Sorologias próximo ao parto negativas. Portadora de hipertensão gestacional controlada com metildopa. RN anterior a termo, 3200g sem intercorrências. Chegou ao centro obstétrico em trabalho de parto espontâneo. Dados do Parto: Duração do trabalho de parto de 6 horas, expulsivo 20 minutos, apresentação cefálica, bolsa rota 30 minutos, líquido meconiado. Tentado parto fórceps sem sucesso, sendo indicado cesárea por bradicardia fetal. Durante o ato cirúrgico constatado rotura uterina e presença de hemoâmnio. Dados do Recém-Nascido: Peso 3225g, sexo masculino, 48cm. Nasceu em apnéia, hipotônico, bradicárdico, sendo levado ao berço aquecido e realizadas as manobras de reanimação neonatal, sendo necessário intubação traqueal e VPP, massagem cardíaca e drogas. Apgar: 1, 3, 4, 6, 6 respectivamente no 1º, 2º, 5º, 10 e 20º minutos de vida. Transferido para CTI Neonatal, adequadamente na incubadora de transporte

Qual a Gravidade deste Recém-Nascido?

Gravidade Critérios para a classsificação da gravidade da EHI associados com o prognóstico evolutivo dos RN Estágio I: RN é hiperalerta, com aumento do tônus muscular, podendo apresentar tremores, dificuldade na alimentação e frequência respiratória normal ou aumentada. Tipicamente o quadro permanece por 24 a 48 horas e a evolução costuma ser favorável, sem sequelas. São casos de asfixia leve. Estágio II: RN encontra-se letárgico, com dificuldade para se alimentar. Pode apresentar ocasionalmente episódios de apneia ou convulsões durante os primeiros dias. O quadro habitualmente se resolve em uma semana. A asfixia é moderada, apresentando 30% de chances de incapacidades no futuro e 6% de evolução para o óbito. Estágio III: ocorre estupor e a criança permanece hipotônica ou inconsciente. As convulsões podem permanecer por muitos dias e são frequentes os episódios de apneia. A criança pode demorar semanas para melhorar ou nunca se recuperar. A asfixia é grave e as chances de óbito chegam a 60%. Os sobreviventes desenvolvem sequelas de intensidade variável. Arch. Neurol. [S.l.], v. 33, p. 696, 1976

Critérios para a classsificação da gravidade da EHI associados com o prognóstico evolutivo dos RN: Sarnat e Sarnat Fonte: (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997).

CTI Neonatal Ao dar entrada na unidade apresentava-se hipotônico, com pupilas midriáticas, sem reflexos, FC de 140 bpm, pressão média de 30 mmHg, pulsos centrais finos, perfusão 4 seg. Com 2 horas de vida apresentou movimentos de sucção e mastigação, olhar fixo, movimentos de pedalar com cianose. Com 12 horas de vida não apresentava diurese e mantinha o quadro clínico.

Qual(ais) as Conduta(s) que deveria(am) ser(em) instituída(s) para este Recém-Nascido?

Tratamento Abordagem Clínica O RN com anóxia neonatal apresenta um quadro que além do SNC outros órgãos ou sistemas podem estar comprometidos, assim a abordagem clínica deve ser sistemática, para tratar as possíveis consequências decorrentes do episódio hipóxico-isquêmico Abordagem Clínica 1. Na Sala de Parto 2. Medidas de Suporte Geral 3. Estratégias de Neuro Proteção

Preparo para a Reanimação 1. Sala Parto Preparo para a Reanimação Anamnese materna antecipada e detalhada Equipamentos Local de fácil acesso Testado adequadamente Equipe -Treinada para executar todos os procedimentos

Pontos críticos para a Reanimação bem sucedida ABC da Reanimação Airway Via aérea pérvia Breathing Respiração Circulation Circulação Pontos críticos para a Reanimação bem sucedida O ponto central da reanimação neonatal é o estabelecimento da adequada ventilação pulmonar enquanto ocorre a transição do padrão Cárdio- Circulatório do tipo fetal para o adulto Quando a hipoxia intrauterina ocorreu ha mais tempo, as manifestações da EHI, em niveis variados, são inevitáveis

2. Medidas de Suporte Geral Manipulação Mínima Controle Térmico: Deve-se manter a temperatura corporal dentro de uma faixa fisiológica (36,5°C – 37,2°C) Monitorização Contínua: FC, FR, pO2, PA, diurese, eletrólitos, glicemia, gasometria Apnéia frequente por lesão do SNC ventilação mecânica Alteração da FC lesão no SNC lesão do músculo cardíaca Controle eletrolítico: Hipocalcemia comum nos RN com anóxia Altera contratilidade cardíaca Sintomática e assintomática Ca Convulsões Hipercalcemia resinas trocadoras de íons e salbutamol Os níveis plasmáticos de cálcio devem ser mantidos entre 7mg/dL e 11mg/dL

2. Medidas de Suporte Geral Manutenção da glicemia Hipoglicemia ATP, inicia cascata de eventos bioquímicos, AA excitatórios Hiperglicemia lactato cerebral, lesão cerebral, edema intracelular e vários distúrbios na regulação do tônus vascular cerebral Manter a glicemia a níveis fisiológicos (50mg/dL a 90mg/dL) Balanço Hídrico Retenção hídrica SIHA, necrose tubular aguda anúria ou oligúria Restrição hídrica inicial de 60mL/kg/dia. Fazer controle rigoroso do débito urinário procurando-se evitar sobrecarga ou queda de pressão de perfusão Controle da Hipotensão Hipotensão Perda do volume circulante solução salina lesão miocárdica contratilidade aminas vasoativas Pressão de perfusão cerebral depende da PA média sistêmica posicionar cabeça do RN linha com elevação 30º

2. Medidas de Suporte Geral Controle da Função Renal Controle de Infecções Controle Hematológico Controle Neurológico - Convulsões Barbitúricos e outras drogas quando necessário Verificar presença de distúrbios metabólicos - Edema Cerebral

Exames Laboratoriais Exames de Imagem Hemograma, Hemocultura e PCR Função renal : uréia, creatinina Função hepática: γGT, TGO, TGP, albumina Coagulograma CKMB Eletrólitos Glicemia Lactato Gasometria Exames de Imagem Ultra som de crânio CT de crânio Ressonância Magnética de crânio Poligráfico = EEG com diferentes canais ! Para o RN

3. Estratégias de Neuro Proteção As intervenções preventivas de lesão neuronal que têm maior potencial para serem empregadas no RN, até o momento são: uso precoce fenobarbital (antes das crises convulsivas) e hipotermia leve, de preferência corporal total

Qual(ais) as Conduta(s) instituída(s) para este Recém-Nascido?

1. Na Sala de Parto A reanimação efetiva e rápida na sala de parto pode prevenir o dano neurológico da asfixia aguda, entretanto se a hipóxia ocorreu intra-útero há mais tempo, as manifestações da hipóxia em níveis variados são inevitáveis, porem minimizadas Dados do Recém-Nascido: Peso 3225g, sexo masculino, 48cm. Nasceu em apnéia, hipotônico, bradicárdico, sendo levado ao berço aquecido e realizadas as manobras de reanimação neonatal, sendo necessário intubação traqueal e VPP, massagem cardíaca e drogas. Apgar: 1, 3, 4, 6, 6 respectivamente no 1º, 2º, 5º, 10 e 20º minutos de vida. Transferido para CTI Neonatal, adequadamente na incubadora de transporte

2. Medidas de Suporte Geral CTI Neonatal o RN foi colocado em incubadora, intubado, com manipulação mínima, controle térmico, com monitorização da pressão arterial, saturação de O2 , FC. Foram realizados controles hidroeletrolítico, glicêmico, infeccioso, da função renal, hepática, coagulograma e gasométrico. Foram também realizado exames de imagem e eletroencefálico.

Exames Laboratoriais Hemograma, Hemocultura e PCR Dentro da normalidade Função renal : uréia, creatinina U= 39 mg/ml (N) Creat= 1,73mg/ml (N) Função hepática: γGT, TGO, TGP, albumina TGO 1041Ul (N até 38Ul) Coagulograma TP.52,4↑(N=11,1s) INR4,64(N<1,3) TPPA 52 ↑ N24,4) R=1,86 (< 1,2) CKMB 3844 µ/l (N= 25 µ/l Eletrólitos 135mmol/l 4,4 mmol/l 0,92mmol/l Glicemia 36mg/dl Lactato 22mmol/l (N= 0,5-2,0mmol/l) 1ª 2ª pH = 6,87 6,99 mm/Hg Gasometria pO2 = 226 30 mm/Hg pCO2 = 17,2 47,6 mm/Hg HCO3= 3,0 10,9 mmol/l BE = -33,7 -21,5 Sat O2= 99.8% 47,5%

3. Estratégias de Neuro Proteção Indicado HIPOTERMIA TERAPÊUTICA.

Complicações Cardiocirculatórias: Infarto agudo do miocárdio, insuficiência miocárdica(VD) levando a isquemia e necrose. Inicialmente taquicardia sinusal, seguido de bradicardia, e insuficiência cardíaca. RN apresenta hiperatividade precordial, pulsos amplos ou finos ,déficit de perfusão e edema generalizado Respiratórias: Hipertensão pulmonar persistente do RN, hipoxemia sistêmica (shunt D E pelo forame oval e canal arterial persistente Gastrointestinais: Níveis aumentados de amônia insuficiência hepática necrose. Insuficiente perfusão sanguínea em RN principalmente se RNPT, pode causar isquemia das alças intestinais enterocolite necrozante Distúrbios metabólicos: Inicialmente hiperglicemia catecolaminas e cortisol Após consumo excessivo dos depósitos de glicogênio hepático hipoglicemia Alguns casos hiperinsulinismo tardio - hipoglicemia Hipocalcemia precoce secundário insuficiência renal e transitória do paratormônio Hipercalcemia na insuficência renal mais prolongada Hiponatremia e natriúria na recuperação da necrose tubular aguda

Complicações Renais: Oligúria ou anúria Síndrome inapropiada de hormônio anti-diurético (SIHAD) disfunção hiopofisária pela agressão isquêmica. Reabsorvem grande quantidade de água no túbulo distal oligúria, edema e hiponatremia Necrose tubular aguda consequente a lesão isquêmica renal redução do débito urinário e insuficiência renal aguda que persiste vários dias ou semanas Hematológica: CIVD devido às lesões nos vasos sanguíneos, diminuição dos fatores de coagulação devido à disfunção hepática e diminuída produção de plaquetas pela medula óssea. Ocorre sangramento em locais de veno-punção, equimoses, petéquias, hematúria, hematomas, hemorragia digestiva, melena.Pode ocorrer choque hipovolêmico. Neurológicas: Convulsões geralmente se iniciam nas 1as 24horas Edema cerebral: pode ser precoce resultando em necrose cerebral.

Seguimento: Equipe Multiprofissional CIRURGIA INFANTIL NEUROLOGIA OFTALMO OTORRINO ORTOPEDIA ENFERMEIRA PSICÓLOGA NUTRICIONISTA PEDIATRA ASSISTENTE SOCIAL EQUIPE DE REABILITAÇÃO FONOAUDIOLOGIA FISIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL RN Lactente

Obrigada