Perdas fetais de repetição: Abordagem clínica e terapêutica Ricardo Barini Disciplina de Obstetrícia Ambulatório de Aborto Recorrente Reprodução Humana CAISM/DTG/FCM/UNICAMP II Simpósio de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco da Maternidade Albert Einstein - 2006

Frequência das alterações associadas a perdas gestacionais:o passado Coulan, 1992

Fatores etiológicos associados aos aborto recorrente Genético Uterino Hormonal Imunológico Trombofilia adquirida e hereditária

Genético Cariótipo de sangue periférico do casal com bandas Translocações equilibradas Frequência na população: 4% Aconselhamento: risco de 13 a 17% de perdas (menor que o risco teórico esperado)

Fator hormonal: fase lútea deficiente Diagnóstico: dosagem hormonal seriada 2a fase do ciclo biópsia de endométrio afastar hiperprolactinemia Freqüência: 23% das pacientes

Fator hormonal: fase lútea deficiente Tratamento Indução de ovulação (Cictrato de clomifeno ou gonadotrofinas) Reposição progesterona natural ou dehidrogesterona Início: segunda fase fase do ciclo 100 mg / dia pg natural 10 mg / dia dehidro Dobrar a dose com ßHCG +, manter até 16 - 20 sem HCG na segunda fase do ciclo (?) Tratar hiperprolactinemia se necessário (bromoergocriptinia ou carbergolina)

Efeito protetor imunológico induzido pela progesterona “The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and progesterone-induced blocking factor concentrations in womam with threatened abortion” Kalinka & Szekeres-Bartho AJRI 2005;53: 166-171 Grupo tratado induz PIBF Mesma evolução que grupo controle normal

Alterações imunológicas em aborto recorrente Ausência de reconhecimento imune e produção de anticorpos bloqueadores Identificação de auto anticorpos com ou sem a presença de doença auto imune ativa Trombofilia hereditária e adquirida Hiperatividade das células NK

Grupo 1:Ausência de anticorpos bloqueadores Gravidez normal reconhecimento imunológico e produção de anticorpos anti-HLA-G. (Suciu-Foca, 1987) Casal compartilha antígenos HLA em excesso (HLA DQ ) (Beer et al, 1983) Ausência de produção de anticorpos anti-HLA-G (Kwak et al, 1994) Resposta imune Th1(Beer, 1992)

Consequências da interação inadequada HLA-G feto/mãe Interpretação da gravidez como algo próprio e anormal Produção de linfocinas Th1- estímulo NK Início de reações de auto imunidade Agressão imune à unidade feto-placentárea morte fetal

Identificação das pacientes do Grupo 1 Tipagem HLA DQ alfa ( DNA) Prova cruzada ou crossmatch RESULTADO: NEGATIVO técnicas microlinfocitotoxicidade (menor sensiblidade, maior especificidade) citometria de fluxo (maior sensibilidade e menor especificidade)

Terapêutica Grupo 1: imunização com concentrado de leucócitos Separação do “buffy-coat” por fracionamento em gradiente de Ficoll-Histopaque Injeção intradérmica de duas sessões com intervalo de 4 semanas Confirmação do efeito terapêutico crossmatch Indicação de reforço paterno e/ou doador não aparentado

Resultados do Crossmatch (X-M) antes e após imunização Crossmatch antes do tratamento ILP Crossmatch depois do tratamento ILP O crosmatch identificou a grande maioria dos casos com portadores de alteração aloimune. O resultado negativo significa que a mulher não possui anticorpos anti-hla do marido, não havendo reconhecimento imunológico dos antígenos paternos. N = 116 Barini et al, RBGO, 1998 8

Resultados do Crossmatch (X-M) - segunda série de imunizações Crossmatch após reforço com ILP Crossmatch após tratamento ILP + Doador NA O crosmatch identificou a grande maioria dos casos com portadores de alteração aloimune. O resultado negativo significa que a mulher não possui anticorpos anti-hla do marido, não havendo reconhecimento imunológico dos antígenos paternos. N = 116 Barini et al, RBGO, 1998 8

Estudo randomizado duplo cego com imunoterapia (ILP) “Induction of MLR-Bf and protection of fetal loss: a current double blind randomized trial of paternal lymphocyte immunization for women with recurrent spontaneous abortion” Manoj Kumar Pandeya & Suraksha Agrawal Molecular Medicine Program, Guggenheim -18, Mayo Clinic, 200, First Street, SW, Rochester, MN-55905, USA Department of Medical Genetics, SGPGIMS, Lucknow, India International Immunopharmacology 4 (2004) 289–298

Evidência para não utilizar células estocadas Loss of Surface CD200 on Stored Allogeneic Leukocytes may Impair Anti-abortive Effect In Vivo Clark DA, Chaouat G. Loss of surface CD200 on stored allogeneic leukocytes may impair anti-abortive effect in vivo. AJRI 2005; 53:13–20

Grupo 2 : Auto imunidade Identificação de auto anticorpos com ou sem doença auto imune Redução nas taxas de gravidez em ciclos de reprodução assistida Associação com aborto recorrente Associação com hiperatividade NK Presente em 8% das pacientes com aborto recorrente Barini et al, RGO, 2000

Principais auto anticorpos identificados no Grupo 2 Anti - DNA Anti - ENA Anti - histonas Fator anti-núcleo Anti preroxidade tireoideana Anti tireoglobulina

Terapêutica para o Grupo 2 AAS 81 mg a partir do dia 1 do ciclo concepcional planejado Prednisona 5mg/d a partir do dia 16 do ciclo concepcional planejado; 10mg/d a partir do resultado do -HCG positivo até semana 24; esquema de retirada lenta até semana 28 Tratamento específico com doença auto imune ativa

Grupo 3: Trombofilia adquirida Síndrome antifosfolipídica Conjunto de antecedentes clínicos, obstétricos e detecção laboratorial de anticorpos antifosfolipídicos. Primária ou secundária a doença auto imune ou outras patologias Presente em 17% das pacientes com aborto recorrente Couto, Annichino-Bizzachi e Barini, 2005 SMJ

Anticorpos antifosfolipídicos Anticoagulante lúpico Anticardiolipina

Síndrome Antifosfolipídica - Características obstétricas Aborto recorrente Óbito fetal Restrição de crescimento intraútero Pré eclâmpsia precoce e severa Trombocitopenia

Síndrome Antifosfolipídica - Características clínicas Trombofilia arterial e venosa Doença valvular adquirida Hipertensão pulmonar Associação com doença auto imune ativa Associação com doenças infecciosas (HIV) Triplet, 1982

Fisiopatologia da SAF Interação com endotélio, plaquetas e trofoblasto - promove trombofilia Impede a fusão do citotrofoblasto na formação do sinciciotrofoblasto - falência no desenvolvimento da placenta

Trombofilia adquirida Fator V de Leiden Mutação G20210A do gene da protrombina Mutação C677T do gene da MTHFR Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Deficiência de Antitrombina III P C R P. F.

Terapêutica para o Grupo 3 AAS 81mg a partir do dia 1 do ciclo concepcional planejado Heparina 5.000UI/d a partir do dia 16 do ciclo concepcional planejado; 10.000UI/d com resultado do -HCG positivo Anticoagulação terapêutica na presença de fenômeno tromboembólico

Terapêutica alternativa para SAF + IgGIV 400mg/kg/dia/3 dias/28 dias (em média 20g por dia = R$ 3.000,00) Heparina de baixo peso molecular Enoxparina (20mg – 40 mg) Fraxparina (0,3 ml – 0,6 ml) Deltaparina (2500UI – 5000UI)

Resultado reprodutivo e período de início da terapia - Grupo 2 e 3 % de partos Kwak et al, 1992 Am. J. Obstet. Gyncol.

Resultados reprodutivos pós tratamento imunológico Barini et al, RBGO, 1998

Dúvidas? www.barini.med.br ricardo@barini.med.br Perdas fetais de repetição: Abordagem clínica e terapêutica II Simpósio de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco da da Maternidade Albert Einstein Dúvidas? www.barini.med.br ricardo@barini.med.br

Grupo 4: hiperatividade das células NK Múltiplas alterações auto imunes em mulheres com aborto recorrente ou falhas em ciclos de reprodução assistida Resposta endometrial inadequada à estimulação hormonal Resposta inflamatória intensa após transferência de embriões ou concepção espontânea

Identificação das pacientes do Grupo 4 Sintomas clínicos durante gravidez espontânea ou ciclo assistido Testes de auto imunidade anormais Imunofenótipo com níveis elevados de células CD3-16+56+ Teste de atividade NK com demonstração de hiper atividade

Teste da atividade NK Medida da % de apoptose celular = / Iodeto de propidium Células NK recuperados do sangue periférico Cultura de células de placenta corados com ficoeritrina Medida da % de apoptose celular = /

Redução da proporção de células NK/células de placenta 50:1 25:1 12,5:1 Com a redução das células NK espera-se redução proporcional da porcentagem de apoptose

Exemplo de atividade NK normal 50:1 25:1 12,5:1 13% de apoptose 6% de apoptose 3% de apoptose

Exemplo de atividade NK anormal 50:1 25:1 12,5:1 23% de apoptose 19% de apoptose 15% de apoptose

Protocolo terapêutico para hiperatividade de células NK Imunização com linfócitos paternos Imunoglobulina Humana Intravenosa 400 mg/K nos seguintes dias: sexto dia do ciclo concepcional planejado com resultado do -HCG positivo a cada três semanas até 12a semana de amenorréia

Resultados terapêuticos Grupo 4 24 pacientes com teste de atividade NK 18 com teste anormal e 6 normais 12/18 receberam IGGIV + LIT gravidez a termo no primeiro ciclo concepcional 6 não receberam IGGIV nenhuma gravidez neste grupo

Dúvidas? www.barini.med.br ricardo@barini.med.br Perdas fetais de repetição: Abordagem clínica e terapêutica II Simpósio de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco da da Maternidade Albert Einstein Dúvidas? www.barini.med.br ricardo@barini.med.br