Ventilação Mecânica Noções Básicas Marcos Gallindo

IRpA: Tratamento Identificar e tratar a causa básica; Oxigenoterapia Catéter nasal Macronebulização Sistema de Venturi Ventilação Não Invasiva Ventilação Invasiva Marcos Gallindo

VNI - Definições Técnica de ventilação na qual uma máscara, ou dispositivo semelhante, funciona como interface paciente/ventilador, em substituição às próteses endotraqueais. Objetiva fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho respiratório. Reduz necessidade e complicações da intubação. Reduz mortalidade em situações específicas: DPOC agudizado. Imunocomprometidos. Edema Agudo Pulmonar. Marcos Gallindo

VNI - Interfaces Marcos Gallindo

VNI - Interfaces Marcos Gallindo

VNI – Quando indicar? Pacientes que não necessitem de intubação imediata e tenham doença responsiva ao tratamento com VNI, na ausência de contra- indicações. Doenças que sabidamente respondem a VNI: Exacerbação de DPOC complicada por acidose respiratória (pH < 7,30). Edema pulmonar cardiogênico. IRpA hipoxêmica em imunocomprometidos. Prevenção da IRpA pós-extubação (?) Marcos Gallindo

VNI – Outras Indicações Insuficiência Respiratória Crônica Doenças neuromusculares DPOC Deformidades torácicas Distúrbios respiratórios do sono Aguardando transplante pulmonar Desmame Extubação precoce Marcos Gallindo

VNI – Fatores preditores de sucesso Paciente jovem. Baixa gravidade da doença atual (APACHE II). Capaz de cooperar. Bom nível de consciência. Pouco escape aéreo. Hipercapnia moderada (PaCO2 > 45 e < 92 mmHg). Acidemia moderada (pH < 7,35 e > 7,10). Melhora na troca gasosa e freqüência respiratória nas primeiras 2 horas de VNI. Marcos Gallindo

VNI – Contra-indicações Absolutas: Instabilidade hemodinâmica grave. Arritmias graves / com instabilidade. Síndromes coronarianas agudas instáveis. Obstrução de vias aéreas. Grande risco de broncoaspiração: Depressão do SNC (Glasgow < 10) Distensão abdominal importante. Vômitos incoercíveis / Hemorragia Digestiva Alta. Trauma, cirurgia, deformidade ou queimadura de face. Anastomose recente de esôfago. Previsão de ventilação mecânica prolongada. Marcos Gallindo

VNI – Contra-indicações Relativas: Paciente não colaborativo. Má adaptação à mascara. Infarto do miocárdio recente (?). Pós operatório do TGI alto. Obesidade mórbida. Necessidade de sedação. Necessidade de FiO2 elevada. SARA (?) Marcos Gallindo

VNI – Modos Ventilatórios Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas – CPAP Pressão de Suporte – PSV Pressão de Suporte com Volume Assegurado - VAPSV Pressão Controlada – PCV Volume Assistido-Controlado – VCV Bilevel Ventilation – BPAP Ventilação Bifásica (2 níveis de CPAP) Exclusivos da Ventilação Assistida Proporcional – PAV VNI Outros Marcos Gallindo

VNI - Limitações Presença de sondas nasogástricas Pêlos faciais Escape aéreo Rigidez temporomandibular Dificuldades para deglutição Tosse ineficaz Ansiedade Marcos Gallindo

VNI - Complicações Distensão abdominal Escaras faciais / nasais Broncoaspiração Ressecamento de mucosas Oral Nasal Conjuntival Barotrauma Hipoxemia Marcos Gallindo

Sucesso da VNI Melhora do pH e da PaCO2 dentro de ½ h a 2 h do início da VNI são os principais preditores de sucesso. Soo Hoo, G.W., Santiago, S., Williams, A.J. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: Determinants of success or failure. Crit Care Med 1994; 22:1253. Anton, A., Guell, R., Gomez, J. et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest 2000; 117:828. Marcos Gallindo

Falência da VNI Surgimento de complicações Hipoxemia persistente (FiO2 > 0,6) Acidose respiratória Piora da taquipnéia (FR  35) Instabilidade cardiocirculatória Choque Arritmias Isquemia miocárdica Distensão abdominal severa Intolerância à mascara Marcos Gallindo

Indicações de suporte invasivo: Insuficiência Respiratória Aguda Proteção de Vias Aéreas Coma Choque refratário Intoxicações Procedimentos médicos Marcos Gallindo

Técnca de intubação traqueal: Checar todo o equipamento Montar aspirador Avisar ao paciente Pré-oxigenação Sedação Técnica adequada Humildade “Sinal da Cruz” Adaptar Ventilador

O paciente foi intubado !!! Faça o “Sinal da Cruz” Ausculte: epigástrio, base D e base E Verifique a simetria (seletividade, possibilidade de pneumotórax…) Verifique posição do tubo. Verifique os ABCD… Peça um Rx tórax

Ventilação Mecânica: início Pulmão de aço Marcos Gallindo

Ventiladores de 1ª geração BIRD Mark 7 Marcos Gallindo

Ventiladores de 2ª geração Bennett MA 1 Marcos Gallindo

O microprocessador: Marcos Gallindo

Aparelhos microprocessados BIRD 8400 e 6400® Marcos Gallindo

Aparelhos de 3ª geração… Marcos Gallindo

Atualmente… Marcos Gallindo

Fases do ciclo respiratório Disparo (sensibilidade) Pressão / Fluxo Tempo inspiratório: Pausa inspiratória (opcional). Ciclagem Mudança de fase inspiratória/expiratória Pressão / Volume / Tempo / Fluxo Tempo expiratório Marcos Gallindo

Conceitos básicos Fração inspirada de O2 (FiO2): Percentual de O2 ofertado (0,21 - 1,0) Volume corrente ou tidal (Vt): Volume de gás administrado durante a inspiração. Atualmente: 8-10ml/Kg (peso ideal). Fluxo inspiratório (V): “Velocidade” com a qual o Vt é enviado na inspiração. Adultos: 40 - 60 l/min. Modifica o Tempo Inspiratório de forma inversa. Marcos Gallindo

Sensibilidade Marcos Gallindo

Conceitos básicos PEEP - Pressão expiratória final positiva Mantém alvéolos abertos na expiração. Redistribui fluidos de edema. Aumenta capacidade residual funcional. Formas: PEEP fisiológica: 3 a 5 cmH2O: perda do papel da glote após intubação. PEEP terapêutica: > 5 cmH2O: EAP, SARA... Riscos: Barotrauma Hipotensão (hipovolemia) Marcos Gallindo

Conceitos básicos Ventilação Controlada: Ventilação Assistida: Não há esforço inspiratório ou este é ignorado pelo aparelho (sensibilidade = Off). Início dos ciclos determinado por um critério de tempo. Ventilação Assistida: O esforço inspiratório deflagra os ciclos (ativando o comando de sensibilidade). Havendo apnéia, retorna-se ao modo controlado. Marcos Gallindo

Modos de Controle da AVM Ventilação Assistida / Controlada – ACMV Ventilação AC a Volume – VCV Ventilação AC a Pressão – PCV Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV SIMV “clássico” (com CPAP) SIMV + PSV Ventilação com Suporte Pressórico – PSV Pressão Contínua nas Vias Aéreas - CPAP Marcos Gallindo

Modos Ventilatórios Marcos Gallindo

Modo A/C a Volume - VCV Ajustes: Volume corrente e Fluxo Ciclagem a Volume Limitar pressões Vantagem: Vt garantido Desvantagem: Pressões variáveis Marcos Gallindo

Ventilação a Volume - VCV Marcos Gallindo

Ventilação a Volume - VCV Marcos Gallindo

Modo Pressão Controlada - PCV Ajustes: Pressão e Tempo inspiratórios Ciclagem: Tempo Limitado a pressão Vantagens: Melhor adaptação (fluxo livre) Limitação das pressões Desvantagem: Vt variável Marcos Gallindo

Ventilação a Pressão - PCV Marcos Gallindo

Pressão de Suporte - PSV Ajustes: Pressão inspiratória Ciclagem: Fluxo Limitado a pressão Vantagens: Boa interação paciente / ventilador Liberados: volume, fluxo e tempo inspiratório Desvantagens: Volume corrente variável Modo exclusivamente assistido (ajustar back-up) Marcos Gallindo

Pressão de Suporte - PSV Marcos Gallindo

Iniciando a Ventilação: Monitorizar - ECG, SpO2, sinais vitais. Escolha o modo ventilatório mais familiar. FiO2 inicial = 1.0; reduza para manter SpO2 > 92% a 94% Volume corrente inicial = 8-10 mL/kg Em PCV, usar pressão insp suficiente para gerar Vt=8-10ml/kg. Volumes correntes menores (5-8 mL/kg) se necessário para evitar altas Ppico. Fluxo: 5 – 6 vezes o volume minuto (40 -60 L/min) Sensibilidade alta (evitar auto-disparo). Marcos Gallindo

Iniciando a Ventilação: Ajuste a FR e a Ventilação Minuto para as necessidades clínicas (alvo é o pH, não PaCO2). PEEP necessária para manter oxigenação Iniciar com 5 cm H2O Níveis > 15 cm H2O às vezes necessários Considere sedação, analgesia ou bloqueio neuromuscular. Consulte um intensivista, se necessário. Marcos Gallindo

Ajustes adicionais no aparelho: Alarmes: Pressão alta e baixa Baixo volume Apnéia Ligar o humidificador / aquecedor Filtros higroscópicos como opção Ajustar Fluxo Inspiratório para o Volume Minuto. Marcos Gallindo

Avaliar após o início da Ventilação: Rx do tórax Pressão de Platô inspiratória (<30 cmH2O) Volume expirado e FR real Sincronia paciente-ventilador Auto-PEEP SpO2 e gasimetria Estado hemodinâmico Marcos Gallindo

Objetivos: Oxigenação: Ventilação alveolar: SpO2 > 92% FiO2 < 0,5 Pplatô < 30 cmH2O Ventilação alveolar: Manter níveis de pCO2 adequados sem induzir efeitos deletérios. Vigiar: Volume corrente FR Espaço morto Marcos Gallindo

Monitorização Respiratória Marcos Gallindo

Auto-PEEP Marcos Gallindo

Gasimetria arterial Ar ambiente (FiO2=0,21): pH = 7,35 – 7,45 PaO2 = 80 – 100 mmHg PaCO2 = 35 – 45 mmHg BE = -2 a +2 HCO3 = 22 – 28 mEq SAT =  95% Marcos Gallindo

Índice de Oxigenação (IO): Relação entre a PaO2 e a FiO2. IO = PaO2/FiO2 Valor normal: > 400 < 300: comprometimento moderado. < 200: comprometimento grave (shunt > 20%). Marcos Gallindo

Oximetria de Pulso Sensores Marcos Gallindo

Oximetria de Pulso Problemas mais comuns Detecção inadequada do sinal: Deslocamento do sensor Movimento Hipotermia Choque / hipotensão Vasoconstricão Hipoperfusão tecidual Pulso venoso pulsátil Eleva falsamente SpO2: Luz ambiente Hipotermia (raro) Metaemoglobina Carboxiemoglobina Reduz falsamente SpO2: Esmaltes escuros Hiperlipidemias Corantes vitais Pele escura (raro) Luz ambiente (raro) Marcos Gallindo

Ventilômetro: Marcos Gallindo

Manovacuômetro Marcos Gallindo

Equipamentos úteis (Situações especiais) Capnógrafo. Pacientes com DPOC. Hipercapnia permissiva. Trauma craniano. Monitorização hemodinâmica invasiva. Curvas de Volume, Fluxo e Pressão ao longo do tempo. Avaliação dos modos e da mecânica ventilatória. Monitor de pressão esofágica. Desmame difícil. Marcos Gallindo

Wolfgangsee – Áustria - 2009 Obrigado!