Maria Luiza Garcia Rosa Sandra Costa Fonseca UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Estudos de Testes diagnósticos Maria Luiza Garcia Rosa Sandra Costa Fonseca 1

Revendo conceitos...

DOENÇA (diagnosticada pelo padrão-ouro) Avaliação do desempenho de um teste diagnóstico Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para Identificar status Doença DOENÇA (diagnosticada pelo padrão-ouro) TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL + a Verdadeiro positivo b Falso positivo a + b - c negativo d Verdadeiro negativo c + d a + c b + d a + b + c + d

De onde vem esta informação? Que tipo de artigo científico dá conta deste conhecimento? Estudos de teste diagnóstico – como são feitos? Como se mede a acurácia?

Estudos de teste diagnóstico População selecionada pacientes com e sem a doença doentes – espectro variado Padrão-ouro Teste consagrado com boa sensibilidade (SE) e especificidade (SP) Ou em estudo de seguimento (coorte) incidência de uma doença (desfecho) Teste diagnóstico Aplicado a toda população Comparação cegada com padrão-ouro

Aldous SJ et al, A New Improved Accelerated Diagnostic Protocol Safely Identifies Low-risk Patients With Chest Pain in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2012; 19:510–516. Objectives: To assess whether the accelerated diagnostic protocol (ADP) studied in the Asia Pacific Evaluation of Chest Pain Trial (ASPECT) could be optimized to effectively risk stratify patients with symptoms suggestive of acute coronary syndrome (ACS) and allow early discharge of very-low-risk patients. Methods: Patients presenting to the emergency department (ED) with chest pain were prospectively enrolled between November 2007 and April 2010. Blood samples were analyzed at 0 and 2 hours postpresentation with a point-of-care multimarker panel (POC-MMP; troponin I [TnI], creatine kinase myocardial band [CKMB] isoenzyme fraction, and myoglobin) and a high-sensitivity cardiac troponin T assay (hsTnT). Patients received standard care. The original ADP (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] risk score = 0, no ischemic electrocardiogram [ECG] changes, and the multimarker panel negative) was compared with an ADP using the point of care TnI only, hsTnT only, or TIMI risk score = 0 to 1. Primary outcome was ACS within 30 days.

Avaliação do desempenho do multimarker panel o teste identifica a PRESENÇA de ACS? (diagnóstico em até 30 dias) ACS (Síndrome coronariana aguda) diagnosticada multimarker panel multimarker panel ACS PRESENTE AUSENTE + Verdadeiro positivo Falso positivo - Falso negativo Verdadeiro negativo Total 1000

Avaliação do desempenho do multimarker panel o teste identifica a PRESENÇA de ACS? (diagnóstico em até 30 dias) ACS (Síndrome coronariana aguda) diagnosticada multimarker panel multimarker panel ACS PRESENTE AUSENTE + 801 Verdadeiro positivo Falso positivo - 199 Falso negativo Verdadeiro negativo Total 1000 Sensibilidade= 801/1000=80,1%

Avaliação do desempenho do multimarker panel o teste identifica a AUSÊNCIA de ACS? (diagnóstico em até 30 dias) ACS (Síndrome coronariana aguda) diagnosticada multimarker panel multimarker panel PRESENTE AUSENTE + 993 Verdadeiro positivo Falso positivo - 7 Falso negativo Verdadeiro negativo Total 1000

Avaliação do desempenho do multimarker panel o teste identifica a AUSÊNCIA de ACS? (diagnóstico em até 30 dias) ACS (Síndrome coronariana aguda) diagnosticada multimarker panel multimarker panel PRESENTE AUSENTE + 993 Verdadeiro positivo 458 Falso positivo - 7 Falso negativo 542 Verdadeiro negativo Total 1000 Especificidade= 542/1000=54,2%

Aplicando os conceitos na clínica...

Interpretando o resultado do teste na prática clínica Diante de um resultado multimarker panel positivo: Que elementos devo levar em conta? Fatores de risco estão presentes? Qual a probabilidade de uma pessoa com o perfil dessa paciente ter ACS? Ou seja, em uma população com as mesmas características, qual seria a prevalência de ACS?

VALOR PREDITIVO Quanto mais sensível o teste, melhor seu VPN isto é, maior a segurança de que um paciente com resultado negativo não tenha a doença. Quanto mais específico o teste, maior seu VPP, ou seja, maior a segurança de que um indivíduo com resultado positivo tenha a doença. Quanto maior a prevalência da doença, maior o VPP e menor o VPN. Quanto menor a prevalência da doença, maior o VPN e menor o VPP.

VALOR PREDITIVO POSITIVO Depende das características do teste (PRINCIPALMENTE ESPECIFICIDADE) e da PREVALÊNCIA da doença na população. Probabilidade pré-teste: É a prevalência da doença no grupo em questão. Exprime a probabilidade de haver a doença, antes de se fazer o teste (pode ser atribuída pelo médico). Probabilidade pós-teste: É o valor preditivo. É a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. VP/VP+FP Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença

Interpretando o resultado do teste na prática clínica Qual a probabilidade de um resultado positivo pertencer realmente a um paciente doente? TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL + a Verdadeiro positivo b Falso positivo a + b Testes + - c negativo d Verdadeiro negativo c + d VPP=a/a+b

Situação 1: o paciente tem queixa de angina, é mulher e não tem fatores de risco (o teste foi realizado na emergência). Sabendo que a prevalência nesse perfil é em torno de 2%, você atribui ao paciente esta probabilidade pré-teste: Qual a probabilidade de um resultado positivo pertencer realmente a um paciente doente? (lembrando que o teste tem aproximadamente 80,1% de SE e 54,2% de SP=>1-SP=45,8) TESTE PRESENTE AUSENTE + 160 Verdadeiro positivo 4488 Falso positivo 4648 - 4 negativo 2626 Verdadeiro negativo VPP=160/4648= =3,4% TOTAL 200 9800

Relação da prevalência, VPP e VPN ND T+ VP FP T- FN VN Prevalência ↓=25% Sensibilidade=50% Especificidade=50% VPP↓<50% VPN↑>50%

Situação 2: o paciente tem queixa de angina, é homem com fatores de risco (o teste foi realizado na emergência). Sabendo que a prevalência nesse perfil é em torno de 99%, você atribui ao paciente esta probabilidade pré-teste: Qual a probabilidade de um resultado positivo pertencer realmente a um paciente doente? (lembrando que o teste tem aproximadamente 80,1% de SE e 54,2% de SP=>1-SP=45,8) TESTE PRESENTE AUSENTE + 7930 Verdadeiro positivo 45 Falso positivo 7975 - 4 negativo 2626 Verdadeiro negativo VPP=7930/7975= 99,4% TOTAL 9900 100

Relação da prevalência, VPP e VPN ND T+ VP FP T- FN VN Prevalencia ↑ =75% Sensibilidade=50% Especificidade=50% VPP ↑ >50% VPN ↓ <50%

Interpretando o resultado do teste na prática clínica Qual a probabilidade de um resultado negativo pertencer realmente a um paciente sadio?

VALOR PREDITIVO NEGATIVO Depende das características do teste (PRINCIPALMENTE SENSIBILIDADE) e da PREVALÊNCIA da doença na população. Probabilidade pré-teste: É a prevalência da doença no grupo em questão. Exprime a probabilidade de NÃO HAVER a doença, antes de se fazer o teste (pode ser atribuída pelo médico). Probabilidade pós-teste: É o valor preditivo. É a proporção de verdadeiros NEGATIVOS entre todos os indivíduos com teste negativo. VN/VN+FN Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença

Interpretando o resultado do teste na prática clínica PRESENTE AUSENTE TOTAL + a Verdadeiro positivo b Falso positivo a + b - c negativo d Verdadeiro negativo c + d Testes negativos

Situação 1: o paciente tem queixa de angina, é mulher e não tem fatores de risco (o teste foi realizado na emergência). Sabendo que a prevalência nesse perfil é em torno de 2%, você atribui ao paciente esta probabilidade pré-teste: Qual a probabilidade de um resultado negativo pertencer realmente a um paciente doente? (lembrando que o teste tem aproximadamente 80,1% de SE =>1-ES=19,9 e 54,2% de SP) Ora Quick PRESENTE AUSENTE TOTAL + 196 Verdadeiro positivo 7374 Falso positivo - 39 negativo 5311 Verdadeiro negativo 5350 200 9800 VPN=5311/5350= =99.3%

Relação da prevalência, VPP e VPN ND T+ VP FP T- FN VN Prevalência ↓=25% Sensibilidade=50% Especificidade=50% VPP↓<50% VPN↑>50%

Situação 2: o paciente tem queixa de angina, é homem com fatores de risco (o teste foi realizado na emergência). Sabendo que a prevalência nesse perfil é em torno de 99%, você atribui ao paciente esta probabilidade pré-teste: Qual a probabilidade de um resultado negativo pertencer realmente a um paciente doente? (lembrando que o teste tem aproximadamente 80,1% de SE =>1-ES=19,9 e 54,2% de SP) TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL + 8811 Verdadeiro positivo 732 Falso positivo - 1970 negativo 54 Verdadeiro negativo VPN=54/2024= =2,7% 9900 100

Relação da prevalência, VPP e VPN ND T+ VP FP T- FN VN Prevalencia ↑ =75% Sensibilidade=50% Especificidade=50% VPP ↑ >50% VPN ↓ <50%

Relação da Sens, Esp, VPP e VPN ND T+ VP FP T- FN VN Prevalencia=50% Sensibilidade=50% Especificidade=50% VPP=50% VPN=50%

Relação da Sens, Esp, VPP e VPN ND T+ VP FP T- VN FN Prevalencia=50% Sensibilidade ↑ >50% Especificidade=50% VPP ↑ >50% VPN ↑ ↑ >50%

Relação da Sens, Esp, VPP e VPN ND FP T+ VP T- FN VN Prevalencia=50% Sensibilidade=50% Especificidade ↑ =50% VPP>50% VPN ↑ ↑ > 50%

Timi risk score