Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo

Roteiro da aula Fases do desmame Fases do desmame em que VNI foi testada Epidemiologia do uso de VNI em desmame Conclusões

Fases do Desmame Tratamento da causa que levou a VM Início do desmame Tratamento da causa que levou a VM Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem) Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo-TRE) Extubação Avaliação da capacidade de manter-se extubado Boles. Eur Resp J 2007

Fases do desmame em que VNI foi testada Sucesso ou Falência Tratamento IRpA Reconhecimento Seleção TRE Extubação

Fases do desmame em que VNI foi testada 1. Após a falha do TRE 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação

VNI após falha do TRE 1998 1999 2003

VNI após falha do TRE VNI em pacientes DPOC retentores de CO2 e que falharam a um TRE, diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na UTI e mortalidade em 60 dias Nava. Annals Intern Med 1998

VNI após falha do TRE VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO2 e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade Girault. Am Journal Resp Crit Care Med 1999

VNI após falha do TRE 77% dos pacientes tinha DPOC Inclusão: três falhas consecutivas do TER Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003

VNI após falha do TRE Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003

VNI após falha do TRE Burns. BMJ , 2009

VNI após falha do TRE Burns. BMJ , 2009

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação 2005 2006 2009

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo Mais de um falha consecutiva do TRE ICC PaCO2 > 45 mmHg Mais de uma comorbidade Tosse fraca Estridor após extubação que não necessitou de intubação imediata Nava. Crit Care Med 2005

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Nava. Crit Care Med 2005

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo Idade > 65 anos ICC como causa da intubação Apache- II > 12 no dia da extubação Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de colaborar Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e retenção de CO2 PaCO2 > 45 mmHg Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade de colaborar e doenças das vias aéreas superiores Ferrer. Lancet, 2009

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

Após fracasso da extubação para evitar reintubação 1998 1999 2004

Após fracasso da extubação para evitar reintubação Grupo VNI x controle histórico Todos pacientes com DPOC Inclusão: Nas primeiras 72 horas pós extubação FR>25 bpm + Aumento > 20% da PaCO2 + pH <7.35. Hilbert. Eur Resp J, 1998

Após fracasso da extubação para evitar reintubação Hilbert. Eur Resp J, 1998

Após fracasso da extubação para evitar reintubação 15 pacientes sem DPOC Estudo apenas desfechos fisiopatológicos Kilger. Intensive Care Med (1999)

Após fracasso da extubação para evitar reintubação Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes Pacientes consecutivos, não selecionados Definição de fracasso (2 ou +): pH <7.35 com PaCO2 > 45 mm Hg, sinais clinicos de fadiga, FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO2< 90% ou PAO2 < 80 mmHg com FIO2 > 50%). Critérios para reintubação: (1 ou +): sem melhora do pH ou PACO2, alteração da consciência que impeça VNI, , Sat02< 85%, sem reversão da fadiga, pressão sistólica < 90 mmHg por > 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada Esteban. NEJM 2004

Após fracasso da extubação para evitar reintubação Resultados Taxa de reintubação igual (48%x 48%, risco relativo 0.99). Mortalidade na UTI maior no grupo VNI (25 % vs. 14 %- risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048). Tempo do fracasso a reintubação maior no grupo VNI (12h vs 2h, P=0.02). Esteban. NEJM 2004

Atraso na intubação é associado a mortalidade Esteban. NEJM 2004

VNI é usada para desmame? Crimi. Eur Respir J 2010

Conclusões Após a falha do TRE Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO2 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) Certamente benéfica em pacientes selecionados 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária Fora das populações testadas os resultados são incertos

Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo