CASO CLÍNICO MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II (SÍNDROME DE HUNTER) Pamella Almeida R. de Sousa Internato em pediatria - HRAS Orientação: Dra. Sueli Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 23/2/2011

História Clínica WFR, 10 anos, masculino. QP: “Cansaço o tempo todo” HDA: Criança foi levada à emergência ,aos 4 anos, com queixa de corpo estranho na cicatriz umbilical. Foi encaminhada pelo médico para HBDF para outras investigações. Aos 8 anos, iniciou sintomas de “cansaço”, de caráter progressivo, principalmente, noturnos. Mãe refere que cça “ronca” muito à noite.

Antecedentes Pessoais Nascido de parto normal, sem intercorrências, a termo, P= 4100g, choro imediato, mãe G5P5A0. Andou com aproximadamente 5 anos e parou de deambular entre 7-8 anos. Enrijecimento dos punhos aos 5- 6 anos. Refere pneumonias de repetição

Antecedentes Familiares Mãe saudável 4 irmãos: 2 irmãos com as mesmas características da criança (sendo 1 irmão por parte de mãe). 1 irmã portadora de doença óssea 1 irmã saudável

Exame Físico BEG, fácies sindrômica, macroglossia, sialorréia, eupnéico, normocorado, acianótico, anictérico, afebril, ativo, hidratado, nutrido. AR: MVRude, com roncos de transmissão difusos. ACV: pulsos com perfusão normal, tórax calmo, RCR, 2T, bulhas hipofonéticas. Não ausculto sopros. Abd: globoso, RHA +, normotenso, não doloroso à palpação, fígado a 2 cm do RCD sem sinais de irritação peritoneal. Ext. perfundidas. MMII não edemaciados

Hipóteses Diagnósticas??? Doenças de depósito? MPS?? MPS tipo I ? MPS tipo II? Mucolipose tipos I, II ou III?

Exames Complementares

Mucopolissacaridose tipo II (síndrome de Hunter)

Mucopolissacaridose (MPS) Grupo de doenças genéticas causadas por deficiência de uma das enzimas lisossômicas responsáveis por uma etapa específica na degradação dos glicosaminoglicanos (GAGs) Nos pacientes afetados, GAGs não degradados ou parcialmente degradados se acumulam dentro dos lisossomos e também são excretados em excesso na urina Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008

MPS II Resultante da atividade deficiente da enzima iduronato 2- sulfatase (I2S), com conseqüente aumento da concentração dos GAGs dermatan sulfato e heparan sulfato Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008

Genética Herança ligada ao X

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Genótipo x fenótipo Amplo espectro de manifestações mutações semelhantes podem estar associadas a diferentes fenótipos a ausência completa da atividade de I2S é associada a um fenótipo severo a quantidade de I2S disponível e sua atividade biológica não são capazes de predizer com segurança a severidade do fenótipo. Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008

Quadro clínico Acometimento multissistêmico. Sua forma grave aparece entre 2 e 4 anos. A morte na 1ª ou 2ª década de vida Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/2/e377 Clicar aqui!

Aparência geral Macrocefalia Fronte proeminente macroglossia Ponte nasal rebaixada Lábios grossos

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Olhos e ouvidos Opacidade córnea e disfunção da retina Otite média recorrente com perda progressiva da audição Dentição anômala com importante hipertrofia gengival

Esqueleto Acomete diretamente o osso + Artropatia grave (principalmente a articulação do quadril). Crescimento normal até os 4 anos, quando começam a apresentar atraso Mãos em garra ( Sd. Túnel do Carpo + rigidez das articulações interfalangianas Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/2/e377

Esqueleto Radiografia pélvica mostrando deformidades esqueléticas da articulação do quadril observada em uma criança de 1 ano de idade (à esquerda) e uma de 8 anos de idade (à direita) com Hunter Multidisciplinary Management of Hunter Syndrome Pediatrics 2009 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/124/6/e1228

S. Respiratório Obstrução das VAS Estreitamento da traquéia e brônquios. Infecções respiratórias recorrentes Respiração dificultada pela restrição dos mov. da mandíbula, rigidez da parede torácica e distensão abdominal. Apnéia do sono Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/2/e377

S. Gastrointestinal Hepatoesplenomegalia = distensão abdominal Hérnias umbilicais ou inguinais Diarréia crônica em alguns pacientes

SNC Profundo e progressivo impacto mental em crianças que apresentam a forma mais grave da doença Hidrocefalia do tipo comunicante Atraso no DNPM

SNC Compressão da medula cervical secundária à deposição de GAGs em um paciente com síndrome de Hunter. Multidisciplinary Management of Hunter Syndrome Pediatrics 2009 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/124/6/e1228

S. Cardiovascular Desenvolvimento precoce (a partir dos 5 anos) Maior causa de morte nesses pacientes Espessamento nodular das válvulas. Hipertrofia biventricular Sopros de I. mitral, aórtica e tricúspide IC

Diagnóstico Excreção urinária de GAG excesso de dermatan e heparan sulfato falso-negativo pode ocorrer Atividade Enzimática I2S = presente em quase todas as células  atividade medida no soro, plasma, leucócitos ou fibroblastos ausência ou redução da atividade em pacientes masculinos + exclusão de outras deficiências  diagnóstico!

Tratamento Paliativo = sintomáticos Terapia de Reposição Enzimática Idursulfase – I2S recombinante – aprovada em julho de 2006 (0.5 mg/kg/ dose) Efeitos adversos – relacionados à infusão Alto custo

Bibliografia Rick Martin, Michael Beck, Christine Eng, Roberto Giugliani, Paul Harmatz, Verónica Muñoz and Joseph Muenzer Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) 2008;121;e377-e386 Pediatrics DOI: 10.1542/peds.2007-1350 Schwartz, R. E. Wood and E. Wraith Molter, M. V. Muñoz Rojas, J. W. Ogilvie, R. Parini, U. Ramaswami, M. Scarpa, I. V. Harmatz, W. Kamin, C. Kampmann, S. T. Koseoglu, B. Link, R. A. Martin, D. W. Joseph Muenzer, M. Beck, C. M. Eng, M. L. Escolar, R. Giugliani, N. H. Guffon, Multidisciplinary Management of Hunter Syndrome P.DOI: Pediatrics 2009; - http://www.hunterpatients.com/