Infecção urinária febril Maurícia Cammarota HRAS– Cirurgia Pediátrica, Pediatria e UTI Pediátrica 2011 Brasília, 6 de outubro de 2011

introdução trato urinário  sítio de infecção bacteriana oculta apresentação inespecífica dificuldade diagnóstica  amostra de urina confiável para o exame (método invasivo) retardo no início do tratamento  aumenta o risco de dano renal.

introdução modificação do corpo de evidências sobre o uso de antibioticoprofilaxia na prevenção de recorrência de infecção urinária em crianças com refluxo vesicoureteral

Ação 1: nível de evidência: A Se uma criança necessita iniciar antibióticos por ter febre de origem desconhecida: - necessária uma amostra de urina colhida por sonda ou punção supra-púbica para EAS e urocultura, antes da primeira dose

Ação 2: nível de evidência: A Se uma criança com febre de origem desconhecida não necessita iniciar antibióticos imediatamente: - avaliação da probabilidade de uma ITU

Ação 2A: nível de evidência: A Criança considerada de baixo risco para ITU: - acompanhamento clínico sem testes.

Ação 2B: nível de evidência: A Criança não considerada de baixo risco para ITU: conduta 1: coleta de amostra de urina por sonda ou punção para EAS / urocultura

Ação 2B: nível de evidência: A Criança não considerada de baixo risco para ITU: conduta 2: coleta de amostra de urina por método conveniente. Se a amostra for sugestiva de ITU – colher nova amostra por sonda ou punção

Ação 3 – nivel de evidência C Diagnóstico de infecção urinária: resultado positivo no EAS e na urocultura de uma amostra colhida por sonda ou punção piúria e/ou bacteriúria Mínimo 50.000 UFC/ml

Ação 4: nível de evidência A e B Para iniciar o tratamento: considerações práticas via oral e parenteral são igualmente efetivas escolha de acordo com: disponibilidade da droga para cada situação condição do paciente para medicação oral Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)

Ação 4: nível de evidência A e B Para iniciar o tratamento: considerações práticas via oral e parenteral são igualmente efetivas escolha de acordo com: disponibilidade da droga para cada situação condição do paciente para medicação oral Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)

Ação 5: nível de evidência C ITU febris em crianças < 2 anos  indicação de ultrassom de rins e vias urinárias resultados anormais em 15% dos casos resultado determinará uma conduta 1 a 2% 2 a 3 % de falso-positivos exame não-invasivo, com potencial de diagnóstico para condições corrigíveis.

Ação 6: nível de evidência X Uretrocistografia miccional: não deve ser feita rotineiramente após a primeira ITU febril. indicação: US com evidência de hidronefrose ou outros achados sugestivos de RVU/ obstrução (evidência B) recorrência da ITU febril  investigação (evidência X)

Ação 6 evitar a exposição desnecessária à radiação e desconforto dos exames invasivos para a maioria das crianças. pode retardar o diagnóstico para um pequeno número de pacientes tratáveis. UCM após a segunda ITU febril permite a identificação de crianças com RVU de algo grau.

Ação 7: nível de evidência C depois de confirmada ITU: orientação aos pais a procurar assistência específica em um novo episódio dentro de 48h do início dos sintomas. tratamento precoce da ITU reduz o risco de cicatriz renal.

Abordagem de investigação da criança com infecção urinária “Botton-up (investigação convencional) x Top-down approach”

ITU febril - investigação Objetivos: detecção de anormalidades anatômicas para o seu adequado tratamento evitar a recidiva da ITU Objetivo final: prevenir a lesão renal (cicatriz)

ITU febril - investigação Foco inicial: avaliação do trato urinário inferior, sobretudo na busca por refluxo vesicoureteral método: uretrocistografia miccional “tripé” da investigação: US + UCM + DMSA

Questão primordial: Quem terá lesão renal? alguns meninos têm uma tendência a formar cicatrizes renais – determinação pré-natal? Displasia? algumas meninas com distúrbio das eliminações podem formar novas cicatrizes algumas crianças, com refluxo têm episódios de ITU febril e nunca formam cicatrizes

IRSC Antibioticoprofilaxia contínua não apresentou benefício em reduzir a incidência de ITU febril ou formação de cicatrizes renais. conclusão não pode ser para todas as crianças.

IRSC O tratamento cirúrgico do refluxo pode previnir a ocorrência de ITU febril, mas o risco de formação de cicatrizes renais foi semelhante ao do grupo de profilaxia. conclusão não pode ser aplicada para todas as crianças.

Distúrbio das eliminações Aumento do risco de ter ITU febril em crianças com RVU em profilaxia na presença de distúrbio das eliminações (DE). O DE retarda a resolução espontânea do RVU. A taxa de cura do refluxo por tratamento endoscópico é menor no grupo com DE. Taxa de ITU pós-op. é maior no grupo com DE

Investigação convencional “Bottom-up” UCM (padrão ouro – dx RVU) Somente 30 a 40% das crianças com ITU terão RVU US rins e vias urinárias DMSA – para pesquisa de cicatrizes

“Top-down” 1º. Exame: DMSA na fase aguda da ITU febril Identificação do rim susceptível à nova injúria Investigação seguirá se houver evidência de comprometimento renal - UCM

Conclusões Os resultados dos grandes estudos estão pondo em dúvida conceitos que foram verdades durante as últimas décadas. Discute-se a estratégia de investigação para diagnosticar apenas o que for relevante.