Cinesioterapia em Terapia Intensiva Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa

Mobilização no Paciente crítico À medida que a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos aumenta em consequência dos avanços tecnológicos e do olhar mais multiprofissional dos intensivistas, cresce também o interesse pelas repercussões causadas pelo imobilismo durante períodos prolongados de VM e de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI/ CTI). (FRANÇA et al, 2010)

Paciente Crítico Monitorização Bombas de Infusão Eletrodos Drenos Sondas

Hierarquia das Atividades de Mobilização Mudança de decúbito Posicionamento funcional Mpa Exercícios ativo-assistidos Exercícios ativo-livres (calistênicos) Cicloergômetro no leito Sentar no leito com costas livres Sentar na borda da cama (sedestação no leito com membros apoiados ou com membros suspensos) Ortostatismo Caminhada estática Transferência da cama para poltrona Exercícios na poltrona Caminhada (deambulação na unidade, no andar...) European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine

Mobilização Precoce Iniciadas o mais precoce possível (antes dos prejuízos fisiológicos) Obs1: o desenvolvimento de fraqueza neuromuscular em pacientes críticos tem efeitos deletérios sobre a qualidade de vida durante a estada e após alta da UTI, com maiores prejuízos nas AVD´s. Obs2: Tendência atual na UTI é redução da sedação profunda, mobilização precoce e manutenção da CV. Fatores que alteram adversamente a capacidade funcional e QV: Imobilidade no leito Desordens clínicas, sepse, déficit nutricional, DM Exposição a agentes farmacológicos, como bloqueadores neuromusculares, corticosteróides e sedativos

Efeitos Adversos da imobilização Pins máx MRC Meios Diagnósticos Din. e Miometria Força Máx Est I (Inc) Est II (Con) Est III Est IV Est V Esc. Func e QV Critérios p/ mobilização Ajuste T Padrões de orientação p/ mob. F (Hz) ENM Protocolos Intensidade

Efeitos Adversos Contraturas musculares Descondicionamento físico global Redução do VO2 máx Fraqueza muscular adquirida na UTI TVP Úlceras por pressão (escaras) Pneumonia Atelectasia Desmineralização óssea Alterações do estado emocional (ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, isolamento social, etc)

Efeitos adversos Redução da capacidade oxidativa dos músculos Redução densidade mitocondrial Redução performance cardiovascular Menor volume de ejeção sistólico Aumento da FC Estase venosa Desmineralização óssea Redução do Na+ e da água corporal Deslocamento diafragmático caudo-cefálico Redução da CRF Colapso alveolar Redução da depuração secreções traqueais “PARESIA ADQUIRIDA NA UTI”

LEMBRAR Vários estudos demonstram que a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em pacientes críticos sob VM são os principais fatores de risco para o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI. (FRANÇA et al, 2010)

Paresia adquirida na UTI Feminino Número de dias com disfunção de dois ou mais órgãos Duração da VM Uso de corticosteróides (De Jhonge e cols apud França et al, 2010)

Prevenção dos efeitos deletérios Mpa e/ou exercícios ativos Suspensão diária da sedação e redução da infusão de medicamentos, como corticosteróides e BNM´s Manutenção da homeostase dos eletrólitos Adequado aporte nutricional Evolução no desmame da VM

Mensuração da Pinsp. Máx (40 mmHg) Manutenção, por um segundo, do esforço muscular inspiratório máximo contra uma via aérea ocluída, após a exalação completa até o volume residual Manovacuometria Nível de consciência Grau de colaboração Capacidade do paciente de assimilar as instruções

Medical Research Council Interromper a sedação Despertar do paciente Escala de força muscular 0-5 de Kendall Abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho, flexão de quadril, extensão de joelho, dorsiflexão de tornozelo Pontuação inferior a 48 em duas avaliações diárias consecutivas é sugestiva de déficit motor grave

Dinamometria e miometria Mensuração quantitativa voluntária da forçamuscular periférica Força de preensão palmar na mão dominante < 11 Kgf homens < 7 Kgf mulheres

Escalas funcionais e QV Índice de Barthel- nível de independência do indivíduo Alimentação Higiene pessoal Uso do sanitário Tomar banho Vestuário Controle dos esfíncteres Deambulação Transferência da cadeira para cama Subida de escadas Descida de escadas

MIF (Medida de Independência Funcional) Autocuidados Transferências Locomoção Controle esfincteriano Comunicação Cognição social, que inclui memória, interação social e resolução de problemas

Qualidade de Vida (SF-36) Multidimensional (36 itens) Capacidade funcional (10) Aspectos físicos (4) Dor (2) Estado geral de saúde (5) Vitalidade (4) Aspectos sociais (2) Aspectos emocionais (3) Saúde mental (5) Mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e 1 ano atrás

Critérios para mobilização precoce- Cardiovasculares FC< 50% da FC máx PAS entre 90 e 170 mmHg Sem uso de vasopressores Ausência de arritmias descontroladas, angina instável, IAM recente ou disfunção cardíaca importante Ausência de mudanças recentes no ECG de repouso

Critérios para mobilização precoce- Respiratórios Possibilidade de manter VM durante o tratamento Relação entre PaO2/ FiO2 > 300 SpO2> 90% FiO2< 55% PaO2> 60mmHg PaCO2 de 50 a 55 mmHg Vmin > 150mL/Kg FR até 30 ipm

Critérios para mobilização precoce- outros Hemoglobina > 7g/dL Plaquetas > 20.000 células/ mm3 Células brancas 4.300-10.800 T < 38º Nível de glicose 3,5-20mmol/L Avaliar exaustivamente dor, fadiga e falta de ar PIC< 20mmHg

Critérios de interrupção Variação da PA em 20% da atual Aumento excessivo de FC Batimentos ectópicos ou arritmias Diminuição importante da PaO2/FiO2 ou da SpO2 Ansiedade importante ou sinais de desconforto respiratório

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio I (inconsciente): Alongamento passivo para MMSS- rotação externa com abdução de ombro, extensão de cotovelos, punho e dedos, rotação interna com adução de ombro e flexão de cotovelos, punho e dedos. Alongamento passivo de MMII- isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril, tríceps sural. 3X30’’ Mpa MMSS- extensão e flexão de dedos, flexão, extensão, desvio ulnar e radial do punho, flexão, extensão, pronação e supinação do cotovelo, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa de ombro Mpa MMII- flexão e extensão de dedos, dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão do tornozelo, flexão e extensão de joelho, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do quadril. 10 mobilizações em toda ADM 2X/dia

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio II- Obedece a comandos para abrir olhos, direcionar olhar, abrir a boca e protrair a língua (passível de interação), força 2 em MMSS Incluir exercícios ativo-assistidos e ativo-livres nas mesmas articulações e movimentos Manutenção da postura sentada por 20 min 2X/ dia

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio III- força de MMSS acima de 3 Realizar exercícios anteriores 1º contra a gravidade, depois com peso Transferência para beira-leito Cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio IV: Caso apresente força muscular para flexão de quadril e extensão de joelho maior ou igual a 3, poderá ser transferido do leito para a cadeira e manter-se em ortostatismo

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio V: Ficar na postura ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com acréscimo de treino de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente e para trás e deambulação assistida

Insp. Profunda Hundred

Single Leg Circle Sedestação

Ortostatismo Marcha estática

Plantiflexão extubação

Humanização

Monitorização

THE END