Alimentação no primeiro ano de vida Prevenção de doenças Vanessa Liberalesso

Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:449-452 Desde 3 décadas atrásquando surgiu o conceito dos efeitos da programação- risco de doenças no adulto pela ação de hormônios, metabólitos e neurotransmissores durante períodos sensíveis do desenvolvimento. Muitos estudos tem relatado o efeito da programação nos hábitos alimentares infantis e obesidade tardia Aumento da prevalência da obesidade Intervenções no tratamento da obesidade raramente são satisfatórias Identificar crianças de risco e trabalhar com prevenção em idade precoce Estudos tem mostrado que um maior peso ao nascimento representa risco de sobrepeso e obesidade futura, indicando fatores ambientais intra-uterino O ganho de peso nos dois primeiros anos de vida pode ser o primeiro sinal de sobrepeso e obesidade futura. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:449-452

Ganho de peso maior que 9764g do nascimento até 24 meses, foi o melhor preditor de sobrepeso/obesidade na idade escolar (or = 5,7 /IC 95%) Desde 3 décadas atrásquando surgiu o conceito dos efeitos da programação- risco de doenças no adulto pela ação de hormônios, metabólitos e neurotransmissores durante períodos sensíveis do desenvolvimento. Muitos estudos tem relatado o efeito da programação nos hábitos alimentares infantis e obesidade tardia Aumento da prevalência da obesidade Intervenções no tratamento da obesidade raramente são satisfatórias Identificar crianças de risco e trabalhar com prevenção em idade precoce Estudos tem mostrado que um maior peso ao nascimento representa risco de sobrepeso e obesidade futura, indicando fatores ambientais intra-uterino O ganho de peso nos dois primeiros anos de vida pode ser o primeiro sinal de sobrepeso e obesidade futura. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:449-452

Promover o aleitamento materno

Leite humano Composição proteica Padrão de crescimento das crianças amamentadas é diferente daquelas que recebem fórmulas Diferenciais do leite materno Hormônios (insulina, T3, T4, leptina) e adipocitocinas Influência neurocomportamental Composição proteica Hormônios ( insulina, esteróides, T3, T4) estão presentes no leite humano Alé,m da leptina que inibe o apetite

Composição proteica do leite materno Mucina caseína proteínas do soro 1,6 g/dl Primeiras semanas de vida 0,8 – 1 g/dl 4 meses 0,7-0,8g/dl 6 meses 80:20 Proteína do soro: caseína As proteínas do LH facilitam a digestão e absorção de outros nutrientes do leite humano (beta-caeína/cálcio, lactoferrina / ferro, haptocorrina/vitamina B12). O conteúdo de proteína do LH muda durante o primeiro mês de lactação e mais lentamente após. Muitas proteínas são produzidas na glandula mamaria, com poucas exceções como a albumina que vem da circulação materna. As proteínas do leite são classificadas em 3 classes: mucina, caseína e proteínas do soro. As mucinas são conhecidas como as proteínas das membranas dos glóbulos de gordura. (glóbulos de gordura do leite humasno contribuem com uma porcentagem no total proteico do LH. Nos primeiros dias de lactação, a concentração de proteínas do soro é muito alta e a caseína é quase indetectável. Com a produção de caseína na Glândula mamária, a produção de caseína vai aumentando. A relação pode chegar a 50:50. O conteúdo proteico do leite materno normalmente é superestimado. Isto devido a elevada proporção de nitrogênio não proteico do leite humano. No Lh o N não proteico constitui 20 a 25% do total de nitrogênio. 6-10% da lactoferrina não é digerida, assim como uma porcentagem da igAs. Estas duas proteínas comtribuem com 2g/l. 60:40 Proteína do soro: caseína Dupont C. Am J Clin Nutr. 2003 Jun;77(6):1544s-1549s

Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Berthold Koletzko, Rüdiger von Kries, Ricardo Closa, Joaquín Escribano, Silvia Scaglioni, Marcello Giovannini, Jeannette Beyer, Hans Demmelmair, Dariusz Gruszfeld, Anna Dobrzanska,Ane Sengier, Jean-Paul Langhendries, Marie-Francoise Rolland Cachera anVeit 1,77 a 2,2 g proteína/100 kcal 313 Não houve diferença em nenhum momento na estatura avaliada Aos 24 meses o z score de P/E foi menor que no grupo com menor ingestão proteica Ingestão de proteína na infância deve ser avaliada para reduzir o Risco de sobrepeso e obesidade 1138 2,9 a 4,4 g proteína/100 kcal 323 Objetivo: testar a hipótese que alta ingestão proteica na infância provoca rápido crescimento em altura e peso nos 2 primeiros anos de vida Como não houve diferença na estatura, o grupo com maior ingestão proteica apresentou IMC mais elevado tendo correlação direta com adiposidade.Toschke ganho de peso precoce é o melhor preditor de sobrepeso. 298 619 Leite materno Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1836-45

Ingestão proteica aumentadaa  lipólise  Insulina e de IGF1 Maior ganho de peso Proteína aumenta secreção de insulina e de IGF1 Quem usa fórmula possuem níveis mais elevados de insulina pós-prandial, isto pode inteeferir na atividade adipogênica Altas taxas de proteína podem reduzir GH e reduzir a lipólise As proteínas constituem o maior componente estrutural de todas as células. Esta importância é dada em função dos aminoácidos que cada proteína fornece. Sobrepeso/obesidade Fève B. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec;19(4):483-99

Leite materno Previne obesidade Níveis pressóricos mais baixos Regulação hepática das lipoproteínas mais favorável Além de inumeráveis outros benefícios. Leite materno= estímulo mmetabólico para uma vida saudávelDentre as alterações detectadas, destacam-se a hiperglicemia, a hiperinsulinemia e elevação das concentrações séricas do VLDL-C, triglicerídeos e apoB lipoproteína23-26. Os principais marcadores lipídicos do risco aterogênico (apoB100/apo A-I; LDL-C/HDL-C; e HDL•3-C/HDL-2) estão significativamente elevados no recém-nascido macrossômico quando comparado com um grupo controle23. Programação na primeira infância Os primeiros anos de vida são tão importantes na programação da saúde e da doença quanto a vida intrauterina. O crescimento retardado na infância pode estar associados aos ganhos de peso ou de altura inadequados. Tanto o crescimento retardado como o excessivo (“cruzamento dos percentis”) podem ser fatores de risco para o 10 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005 desenvolvimento tardio das doenças crônicas. Uma associação entre retardo de crescimento no primeiro ano de vida e um risco elevado para doença coronariana foi descrita, independente do tamanho ao nascimento27-29. Níveis mais elevados de pressão arterial foram observados em crianças que apresentaram crescimento intra-uterino retardado e maior ganho de peso na infância30. A amamentação materna exclusiva, de recém-nascidos termo e pré-termo, está associada com níveis significantemente mais baixos de pressão arterial na infância. O consumo preferencial de fórmulas artificiais, ao contrário, demonstrou níveis elevados de pressão arterial diastólica e média31, mas os resultados não são consensuais 32-34. Estudos observacionais indicaram que bebês que ingerem exclusivamente leite materno, rico em gorduras saturadas, apesar de apresentarem níveis elevados de colesterol no início da vida podem desenvolver uma regulação hepática do metabolismo das lipoproteínas. Desta forma, estas crianças que foram alimentadas com leite materno desenvolveriam posteriormente um perfil lipídico mais favorável quando comparadas a crianças que receberam fórmulas artificiais - tendem a permanecer em níveis iguais ou inferiores a 150mg/dl, e os primeiros apresentam perfil lipídico mais favorável na adolescência35,36. B Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005

Função renal e gatstrointestinal são suficientemente maduras para metabolizar outros alimentos após nos 4 meses de idade. A exposição a alimentos sólidos e a transição de alimento teor maior de gordura para dieta rica em carboidratos é associada a respostas hormonais (insulina) 6 meses- senta e podem fazer movimento de varredsura da colher em vez de sugar semisólidos da colher. 8 meses tem flexibilidade de língua para mastigar e engolir alimentos sólidos em partículas maiores 9 aos 12 meses habilidade de manusear colher, utilizar copo, alimentar-se com a família com pequenas adaptações. Existe uma janela crítica para a introdução de alimentos grunmosos, que se não ocorrer até cerca dos 10 meses, aumenta o risco de dificulldades tardias na alimentação. Idade correta consistência e método

Qual a idade média da introdução da refeição da família na população brasileira? 5 meses e meio 7 meses 10 a 12 meses

Alimentação complementar x alergia A medida mais efetiva na prevenção de alergia é a manutenção do LM exclusivo por 4 a 6 meses. Há evidências que a introdução de 4 ou + alimentos abaixo de 4 meses aumenta o risco de dermatite atópica Introdução tardia de alimentos potencialmente alergênicos, aumenta o risco de sensibilização. Existem diferenças entre as recomendações para introdução de lete de vaca em países industrializados J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(1):99-110

Qual idade recomenda-se a introdução do ovo? 6 meses 9 meses 12 meses Introdução x alergia ao ovo : 9 meses   1,5x o risco > 12 meses  3x o risco

Qual idade recomenda-se a introdução de peixe? 6 meses 9 meses 12 meses A introdução de peixe 9 meses  24% o risco de dermatite atópica

Alimentação complementar Alergia Não introduzir a alimentação complementar antes de 17 semanas ou após 26 semanas Não é indicado evitar ou retardar a introdução de alimentos potencialmente alergênicos Existem diferenças entre as recomendações para introdução de lete de vaca em países industrializados J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(1):99-110

Alimentação complementar Doença cardiovascular Infância é um período de maior sensibilidade ao sal Neonatos com preferência ao sabor salgado  > níveis pressóricos maiores na primeira semana e com 1 mês Follow-up 15 anos crianças randomizadas nos primeiros 6 meses para dieta normossódica e hipossódica sem diferença na ingestão de sódio entre os grupos durante o follow-up grupo normossódico PA > (S 3,6mmHg e D 2,2 mmHg) Hypertension 2001;40:280-5 Existem diferenças entre as recomendações para introdução de lete de vaca em países industrializados Evidencias do rápido crescimento e risco cardiovascular Menos conhecido se a alimentação complementar pode afetar o desfecho cardiovascular tardio. Solução salina diluída versus água em neonatos. Aqueles que tinham uma preferência ao sabor salgado tinham níveis pressóricos mais elevados na primeira semana e com 1 mês. Década de 80= avaliado nos primeiros 6 meses- dieta normossódica e dieta com baixo teor de sódio. Aos 15 anos, o grupo normo tinha níveis pressóricos mais elevados que o grupo baixo. OS 3,6 e PD 2,2. Hypertension 1997;29:913-7

Alimentação complementar Doença cardiovascular Crianças nascidas entre 1972 e 1974 não foram amamentadas receberam fórmula infantil (Na e proteína) associação positiva entre PAS e volume de fórmula ingerido até 3 meses Circulation 2004;109:1259-66 Existem diferenças entre as recomendações para introdução de lete de vaca em países industrializados Evidencias do rápido crescimento e risco cardiovascular Menos conhecido se a alimentação complementar pode afetar o desfecho cardiovascular tardio. Solução salina diluída versus água em neonatos. Aqueles que tinham uma preferência ao sabor salgado tinham níveis pressóricos mais elevados na primeira semana e com 1 mês. Década de 80= avaliado nos primeiros 6 meses- dieta normossódica e dieta com baixo teor de sódio. Aos 15 anos, o grupo normo tinha níveis pressóricos mais elevados que o grupo baixo. OS 3,6 e PD 2,2.

Recomendações ESPGHAN: Não adicionar sal aos alimentos durante a infância. Evitar a introdução do glúten antes de 4 meses e após 7 meses. Introduzir o glúten em pequenas quantidades gradualmente enquanto a criança ainda estiver em aleitamento materno J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(1):99-110

Alimentação complementar Doença Celíaca Risco de doença celíaca foi menor em crianças em aleitamento materno na introdução do glúten A introdução do glúten ≤ 3meses e ≥ 7 meses aumenta o risco de doença celíaca. Arch Dis Child 2006;91:39-43 Não está claro se o LM atrasa o aparecimento dos sintomas ou protege definitivamente. JAMA 2005;293:2343-51

Leite humano tem efeito protetor. na introdução de antígenos Leite humano tem efeito protetor na introdução de antígenos alimentares A introdução do glúten  de 3 meses parece induzir a produção de anticorpos contra as células pancreáticas JAMA 2003;290:1721-8

Ácidos graxos poliinsaturados ω 6 (propriedades inflamatórias) ω 3 (propriedades antiinflamatórias) Relação ω 6 : ω 3 Leite humano = 2:1 Consumo atual = 15:1

Ácidos graxos poliinsaturados ARA (ω6)  PGE2  > síntese de IgE Pacientes atópicos possuem desequilíbrio entre ω 6 e ω 3 na membrana celular

LCPufas Ácido linoleico Ácido α-linolênico 18:2 n-6 18:3 n3 18:4 18:3 ∆ 6 dessaturase 20:3 elongação 20:4 ∆ 5 dessaturase 20:4  ARA 20:5  EPA elongação 22:4 22:5 Prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos, tromboxane, - poderosos reguladoresde funções fisiológicas- agregação plaquetária, resposta inflamatória, migração de leucócitos, vasoconstrição, vasodilatação, PA, constrição brônquica, contrtilidade uterina, apoptose. PMT esta sequncia é deficiente Delta 6 é inibida por um excesso de omega 6 óleo de milho, soja e girassol 22:5 ∆ 4 dessaturase 22:6  DHA Ácido graxo trans inibe as dessaturases

Ovo-lactovegetariano Utiliza ovos, leite e derivados Lactovegetariano Consome leite e derivados Vegetariano estrito Não consome nenhum derivado animal Vegano Não consome derivado animal e nenhum produto não alimentício de origem animal Dieta macrobiótica Pode ou não ser vegetariano, não recomenta ovos leite e derivados

Dieta vegan ou macrobiótica Deficiência de energia, proteína, Crianças Dieta vegan ou macrobiótica Deficiência de energia, proteína, vitamina B2, B12, D e cálcio Lactantes em dieta vegan Sem suplementação Risco significativo de agravos cognitivos Retardo no crescimento e no desenvolvimento neuropsicomotor Am J Clin Nutr 1994;59 (5 suppl):1187S-96S

Lembretes Não utilizar óleo vegetal para refogar Não utilizar sal e temperos prontos Não utilizar açúcar e mel

Segurança Alimentar Redução da exposição a agrotóxicos: - Lavar em água corrente - Preferir frutas/hortaliças da estação - Mergulhar por 20 minutos em solução: 1 litro de água 1 colher de sopa de bicarbonato de sódio Mergulhar por 20 minutos os alimentos em solução contendo hipoclorito de sódio

Utensílios para preparo de alimentos e mamadeirasBPA free Existe recomendação na escolha dos utensílios (plástico ou vidro) na alimentação (copo, colher, mamadeira)? SIM NÃO Utensílios para preparo de alimentos e mamadeirasBPA free

Diet Alimentos com restrição de nutrientes (carboidratos, gorduras, proteínas, sódio) Light Produtos que apresentam redução mínima de 25% em determinado nutriente ou calorias Light pode ser um adjuvante

edulcorante Poder adoçante X sacarose origem Acessulfame K* 200x ác.acético Ciclamato 40x petróleo Sacarina 300x Estévia Natural Aspartame* Fenilalanina Sucralose* 600 a 800x Açúcar da cana Indicação formal: intolerância à glicose e diabetes Glicemia alterada em jejum e resistência insulínica não são indicações formais

Conteúdo calórico e de sódio de algumas bebidas 200 ml refrigerante suco de laranja habitual zero Kcal 85 - Na (mg) 10 28 habitual light Kcal 110 88 Na (mg) 7,2 40

Quantidade máxima permitida do edulcorante ao dia Acessulfame 9-15 mg/kg Ciclamato 11 mg/kg Sacarina 5 mg/kg estévia 5,5mg/kg Aspartame 40mg/kg sucralose 15mg/kg Criança de 15 kg ingere 1 lata de refrigerante zero: Ciclamato 128 mg (Máximo = 165 mg) Sacarina 22mg (Máximo =75 mg)

Qual a quantidade máxima de suco a ser oferecido ao dia? Não há quantidade máxima, devendo ser oferecido conforme a aceitação 100 ml 10 a 12g de CHO/100 ml

As bebidas de soja podem ser utilizadas na alimentação do lactente? SIM NÃO A quantidade de proteína diminui enquanto que a quantidade de gordura e lactose aumenta, acompanhando a atividade da lipase e lactase Baixo teor de cálcio Alumínio Bebidas de soja

Refrigerante bebidas açucaradas favorece o consumo de alimentos calóricos Frutose não suprime a grelina Cafeína ( diurese) + Na =  sede Ácido fosfórico promove desmineralização óssea e dentária bebidas açucaradas 200 ml de néctar de pêssego = 2 colheres de sopa de açúcar Pediatrics 2007;120:S229-S253

Paladar e preferências alimentares Exposição a determinados alimentos melhora a aceitação. Forçar a ingestão de um alimento que a criança rejeita, reduz o interesse e aceitação. Não adicionar sal/açúcar na alimentação complementar, altera o limiar para sabor doce e salgado. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(1):99-110

Introdução da alimentação complementar Aleitamento materno exclusivo Fruta (suco e papa) 6 Primeira papa idade (meses) 7 Segunda papa 8 9 Aumentar progressivamente a consistência 10 Alimentação da família 12

Suplementação de vitamina D Leite humano apresenta 25U/L Exposição solar a partir da segunda semana: 30 minutos/semana se somente fralda 2h/semana se somente face e mãos Suplementar 400 UI ao dia Vitamin D is essential for good bone health and insufficient levels are linked to rickets in children.[1 5] A resurgence of vitamin D insufficiency and nutritional rickets has been reported across many countries.[1] Studies in infants and children are also exploring the association between vitamin D insufficiency and type 1 diabetes mellitus as well as inflammatory diseases.[1 2] There are limited natural dietary sources of vitamin D and adequate sun exposure for the cutaneous synthesis of vitamin D is not easily determined for a given individual.[3] Therefore, the recommendations to ensure adequate vitamin D status have been revised to cover all infants, including those who are exclusively breastfed.[3] In Europe, very few foods are fortified with vitamin D and children are at especially high risk of deficiency.[5] The most studied functional outcome of vitamin D deficiency in children has been the occurrence of vitamin D deficiency rickets.[6] Insufficiency is defined as a vitamin D level <50 nmol/l and severe deficiency as a vitamin D level <25 nmol/l.[3 4] Reports on children from around the world have not supported any absolute threshold level of vitamin D for the occurrence of rickets.[6] Studies have shown that less than 200 IU/day of vitamin D will not maintain vitamin D concentrations at >50 nmol/l in infants.[3] An intake of 400 IU/day of vitamin D has been shown to maintain serum vitamin D concentrations at >50 nmol/l in exclusively breastfed infants.[3 7 9] Pittard et al in a randomised controlled trial demonstrated that in newborns, 400 IU/day of vitamin D3 maintains the serum concentration of vitamin D above the range classically associated with rickets (see Table 2).[7] A Cochrane Review found that 400 IU/day of vitamin D for 12 months prevented nutritional rickets in children aged 3–36 months in Turkey, and that 300 IU/day of vitamin D for at least the first 12 months reduced the risk of rickets by 24% in China. A randomised clinical trial by Shakiba et al in Iran found that administering 200 IU/day, 400 IU/day and a 2-monthly bolus injection of 50 000 IU vitamin D provides the ideal serum level (>50 nmol/l) of vitamin D and prevents nutritional rickets.[9] However, self-limiting complications such as diarrhoea and agitation were reported in the bolus injection group. No other studies have shown added benefits for doses greater than 400 IU/day in infants or children. A randomised controlled trial by Siafarikas et al in Germany demonstrated that supplementation with 250 IU/day versus 500 IU/day of vitamin D3 for breastfed infants is sufficient (serum level >50 nmol/l) and prevents nutritional rickets in the summer and winter; there was no difference in serum vitamin D levels between the 250 IU/day and 500 IU/day groups.[10] The Institute of Medicine of the National Academies, the American Academy of Paediatrics, the Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Paediatric Endocrine Society, the Canadian Paediatric Society and the European Society for Paediatric Endocrinology recommend 400 IU/day of vitamin D supplementation for infants.[3 11 12] However, the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition suggested 800–1000 IU/day for high-risk infants during the winter. The Irish Department of Health and Children and the Health Service Executive recommend that all infants from birth to 12 months, whether breastfed or formula fed, be given a daily supplement of 200 IU (5 μg) of vitamin D3.[13] The UK Department of Health guidelines on vitamin D supplements in infants[14] recommend that breastfed children should be given a daily vitamin D supplement from 6 months of age until the age of 5 years. However, children receiving less than 500 ml (a pint) of infant formula a day should also be given a daily vitamin D supplement. The recommended Healthy Start Children's vitamin drop in the UK[15] contains 300 IU (7.5 μg) of vitamin D3 Arch Dis Child. 2012;97(4):387-389

DePURA® 1 gota 200 UI Aderogil ® 5 gotas 400UI vit D 1000 UI vit A Addera ® 3 gotas Ad-til ® 250 UI vit D 1250 UI vit A

Recomendações gerais ESPGHAN Durante a alimentação complementar, 90% do ferro deverá ocorrer através dos alimentos. Na dieta vegetariana, a criança deverá receber  500 ml de leite e derivados. Crianças não devem receber dieta vegan Não utilizar leite de vaca abaixo de 12 meses

Recomendações gerais SBP Alerta aos sinais de saciedade Estimular o consumo de água Garantir adequada oferta de ferro, zinco e proteína A introdução de alimentos potencialmente alergênicos (ovo e peixe) poderá ser feita no 6º mês Educação nutricional através da exposição aos alimentos

Obrigada! vane.hpp@gmail.com