SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS Bruna B. Medeiros SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

PLANO DE AULA HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA CONCEITO MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS Endocrinológicas Neurológicas Reumatológicas e Dermatológicas

HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA 100 anos atrás Presença de sintomas não atribuídos aos tumores Nomeados em 1940 de síndromes paraneoplásicas Afetam 8% dos pacientes com câncer Manifestações mais comuns Endocrino, neuro, dermato, reumato e hematológicas Podem ser prévias ao diagnóstico Baijens LW. 2006

CONCEITO Conjunto de sinais e sintomas que antecedem ou que ocorrem concomitantes a presença de um câncer no organismo e que não são relacionados diretamente com invasão, obstrução ou efeitos metastáticos do tumor

SÍNDROME PARANEOPLÁSICA MANIFESTAÇÕES ENDOCRINOLÓGICAS

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Geralmente são diagnosticados após o câncer Não estão correlacionados à estadio ou prognóstico Exemplos Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

HIPERCALCEMIA Hipercalcemia maligna Ocorre em 10% de todos pacientes com CA avançado¹ Prognóstico ruim Mortalidade em 30 dias é de aproximadamente 50%² 1) Lumachi, 2008 2)Ralston S. 1990

HIPERCALCEMIA Mecanismos Secreção do PTHrP por células tumorais Conhecida como hipercalcemia da malignidade humoral: 80% ¹ Diretamente da atividade osteolítica Em locais de metástases ósseas: 20% ¹ CA de mama, MM, linfoma Secreção tumoral da vit. D Linfomas, tumores ectópicos secretor de PTH Stewart AF. 2005

HIPERCALCEMIA Clínica Náuseas, vômitos, letargia, insuficiência renal e coma Clínica depende: Do valor absoluto, cálcio >14 mg/dl é considerado grave Da rapidez com que se instala Do basal neurológico e função renal Stewart AF. 2005

HIPERCALCEMIA Tratamento Tratar tumor causador da síndrome Suspender medicações que contribuem para hipercalcemia ou que agravem alterações do estado mental Suplementos de cálcio, vitamina D, diuréticos, antiácidos Stewart AF. 2005

HIPERCALCEMIA Tratamento Se persistente Repôr líquidos com SF Diuréticos de alça Bisfosfonados intravenosos ex: pamidronato e zoledronato Corticosteróides Stewart AF. 2005

HIPERCALCEMIA Tratamento Calcitonina Gálio Hemodiálise Pode ser usada para tto a longo prazo no renal crônico Nesse pacientes os bifosfonados podem não ser seguros Gálio Reservado para casos refratários aos bifosfonados Hemodiálise Cardiopata ou renal crônico que não toleram infusão de líquido ou bifosfonados Stewart AF. 2005

HIPERCALCEMIA Resposta ao tratamento Níveis de cálcio diminuem dentro de 2 a 4 dias Chegam a um nadir entre os dias 4 e 7 após a infusão Permanecer suprimido por até 3 semanas Hipocalemia leve pode ocorrer Não deve ser realizada reposição Stewart AF. 2005

HIPERCALCEMIA Cânceres associados Mama MM CA de células escamosas, principalmente pulmão Linfoma Ovário, endométrio Stewart AF. 2005

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

SIADH Afeta 1 a 2% de todos pacientes com câncer Etiologia Principalmente CA pulmonar de pequenas células 10 a 45% destes apresentarão SIADH Etiologia Produção de células tumorais do hormônio antidiurético e peptídeo natriurético atrial Raftopoulos H. 2007

SIADH Hiponatremia euvolêmica Avaliar estado volêmico Euvolêmico Ausência de alterações de sinais vitais ortostática ou edema Pressão venosa central normal Concentração sérica de ácido úrico inferior a 4 mg/dL e uma de uréia no sangue nível inferior a 10 mg/dL Quando a hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH? Raftopoulos H. 2007

SIADH Hiponatremia euvolêmica Hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH quando Sódio urinário maior que 40 mmol/L ou Osmolaridade urinária maior que 100 mOsm/kg Hiponatremia, elevação urinária de sódio ou da pressão osmótica em uma depleção de volume= secreção adequada da ADH e responder a reposição do volume Ellison DH. 2007

SIADH Clínica Depende do grau e rapidez da instalação da hiponatremia Casos leves incluem Dores de cabeça, fraqueza e dificuldade de memória Sódio < 125 mEq/L principalmente se em < 48 horas Alteração do estado mental, convulsões, coma, colapso respiratório e morte Quando instalação ocorre durante um período mais longo, as complicações neurológicas podem não ocorrer Ellison DH. 2007

SIADH Tratamento Tratar tumor causador Hiponatremia sintomática em 48 horas Nível sérico de sódio pode ser aumentado 1-2 mEq / L/ h Geralmente não mais de 8-10 mEq / L nas primeiras 24 h Hiponatremia crônica Correção de 0,5 a 1,0 mEq /L / h Evitando mielinólise pontina cerebral e extrapontina Ellison DH, 2007

SIADH Tratamento Restrição hídrica Curto prazo Geralmente <1000 ml/d Quando possível, medicamentos lesivos devem ser retirados Opiáceos, antidepressivos, alcalóides da vinca e cisplatina Ellison DH, 2007

SIADH Tratamento Fluidos IV Osmolaridade urinária é superior a 308 mOsm/kg, fequentemente na SIADH, a infusão de soro fisiológico irá resultar na retenção de água livre e um novo declínio no nível sérico de sódio Solução salina hipertônica (3%) osmolaridade de 1026 mOsm/kg Ellison DH, 2007

SIADH Tratamento Antagonistas do receptor da vasopressina Considerar apenas após falha da restrição hídrica Resultam na excreção de água livre Conivaptan, Tolvaptano Raftopoulos H. 2007

SIADH Cânceres associados CA pulmão de pequenas células Mesotelioma CA uretral Endométrio, mama, próstata Cerebral TGI Raftopoulos H. 2007

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

SÍNDROME DE CUSHING 5 a 10% dos casos de S. Cushing são paraneoplásicos 50 a 60% são tumores neuroendócrinos do pulmão CA de pequenas células e carcinoma brônquico Sintomas prévios ao diagnóstico do câncer Recidiva da síndrome Pode anunciar tumor recorrente Barbosa, SL. 2005

SÍNDROME DE CUSHING Etiologia Secreção de hormônio corticotrófico Produção e liberação de cortisol pela supra-renal

SÍNDROME DE CUSHING Clínica Hipertensão, hipocalemia, fraqueza muscular e edema Ganho de peso com distribuição centrípeta de gordura é mais comum em Cushing não paraneoplásico Teves DA, 2005 Nimalasena S, 2008

SÍNDROME DE CUSHING Laboratório Cortisol sérico basal > 29 µg/dL Cortisol urinário livre > 47 µg/24 h Hormônio adrenocorticotrófico da meia noite >100 ng/L¹ Teste de supressão à altas doses de dexametasona Falta de resposta= S.C. ectópica= paraneoplásica² Resposta= S.C. não paraneoplásica² 1) Teves DA, 2005 2) Nimalasena S, 2008

SÍNDROME DE CUSHING Tratamento Tratar tumor causador da síndrome Inibir produção de esteróides Cetoconazol, mitotano, metirapona e aminoglutetimida Octreotide Bloqueia a liberação do hormônio adrenocorticotrófico Etomidato Inibe os aspectos da síntese de esteróides Tem sido usado para diminuir os níveis de cortisol sérico em pacientes que são incapazes de usar medicações VO Nieman LK. 2002

SÍNDROME DE CUSHING Cânceres associados CA pulmão pequenas células Carcinoma brônquico Carcinoma medular de tireóide TGI Pâncreas Adrenal Nieman LK. 2002

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia

HIPOGLICEMIA Hipoglicemia associada à tumor ocorre raramente Pode ser causada por tumores de produção de insulina, ou Tumor extrapancreático Podem preceder o diagnóstico Nayar MK, 2006

HIPOGLICEMIA Tratamento Tratar tumor causador Se não for possível: tratar sintomas Quadro agudo Glicose oral ou parenteral Pastas de glicose oral e comp. de glicose aumentam glicemia em 15 a 30 minutos Para hipoglicemia recorrente ou crônica: corticosteróides, hormônio do crescimento, diazóxido, octreotide ou glucagon

HIPOGLICEMIA Cânceres associados Mesotelioma Sarcomas Pulmão TGI Nayar MK, 2006

SÍNDROME PARANEOPLÁSICA MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

SÍNDROMES NEUROLÓGICAS PARANEOPLÁSICAS Afeta menos de 1% dos pacientes com CA em geral 5% dos pacientes com câncer de pulmão de pequenas células terão SNP Até 10% daqueles com linfoma ou mieloma 80% dos casos o diagnóstico é prévio ao câncer Tratamento do câncer não traz necessariamente traz melhora neurológica Dalmau J, 2008 Beukelaar JW, 2006

SÍNDROMES NEUROLÓGICAS PARANEOPLÁSICAS Manif. não são exclusivamente paraneoplásicas¹ 70% da encefalite límbica não é paraneoplásica 50% da ataxia cerebelar aguda também não é Lembrar² Estes pacientes geralmente não tem diagnóstico de CA Investigar!! Se investigação negativa, repetir exames em 3 a 6 meses Manter em acompanhamento por 2 a 3 anos 1) Honnorat J, 2009 2) Beukelaar JW, 2006

ENCEFALITE LÍMBICA Clínica Mudança de comportamento Alucinações Perda de memória Tonturas Início dentro de dias a meses Beukelaar JW, 2006

ENCEFALITE LÍMBICA Cânceres associados Dos pacientes com EL 40 a 50% tem CA de pulmão de pequenas células 20% tem CA testicular de células germinativas 8% tem CA de mama Timoma, teratoma, linfoma de Hodgkin Beukelaar JW, 2006

MIASTENIA DE EATON-LAMBERT Clínica Fraqueza muscular proximal dos mmii Fadiga Cansaço respiratório Sintomas bulbares mais leves do que na Miastenia Gravis Sintomas autonômicos Ptose, boca seca, impotência

MIASTENIA DE EATON-LAMBERT Cânceres associados 3% dos pacientes com CA de peq. células tem EL Próstata Cervicais Linfomas Adenocarcinomas Honnorat J, 2007

MIASTENIA GRAVIS Clínica Cânceres associados Fadiga, cansaço dos músculos voluntários Ocular e membros Fraqueza músculo do diafragma Cânceres associados 15% dos pacientes com MG tem timoma Honnorat J, 2007

NEUROPATIA SENSORIAL SUBAGUDA Clínica Parestesias, dor, primeiro nas extremidades superiores Seguida por ataxia Distribuição assimétrica Todas modalidades sensoriais diminuem Cânceres associados 70 a 80% tem CA de pulmão (geralmente de peq. células) Mama, ovário Sarcoma, linfoma de Hodgkin Beukelaar JW, 2006

SÍNDROME PARANEOPLÁSICA MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS E REUMATOLÓGICAS

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS DERMATO E REUMATOLÓGICAS Mais frequentemente não associado à malignidade Como síndromes paraneoplásicas são menos responsivos à terapêutica Manifestações precedem o diagnóstico do câncer Recorrência de CA previamente tratado

ACANTOSE NIGRICANS Clínica Cânceres associados² Pele aveludada e hiperpigmentada Geralmente nas regiões axilar e pescoço Alterações rugosas das palmas e face dorsal das juntas Até 90% dos casos com palma de tripa foram associados à CA¹ Cânceres associados² 90% terão adenocarcinoma de órgãos abdominais Especialmente adenocarcinoma gástrico Mekhail TM, 2002 Anderson SH, 1999

DERMATOMIOSITE 10 a 25% dos casos são paraneoplásicos Clínica Prurido do heliotrópio nas pálpebras superiores Eritema na face, pescoço, costas, peito e ombros Thiers BH, 2009

DERMATOMIOSITE Clínica Fraqueza muscular proximal Dificuldade para deglutir e para respirar Dor muscular Pápulas de Gottron Erupção escamosa sobre articulações Koh ET, 1993

DERMATOMIOSITE Cânceres associados Mama, ovário, próstata Pulmão Coloretal Linfoma não- Hodgkin CA de nasofaringe Thiers BH, 2009

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA 90% dos casos é paraneoplásica Outros casos associação Fibrose pulmonar, endocardite, doença de Graves e DII Clínica Formação de osso subperiosteal novos ao longo do eixo dos ossos longos e as falanges :"baqueteamento digital” Edema articular e dor Mauricio O, 2009

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA Cânceres associados Tumores intra-torácicos Metástases para pulmão e óssea Carcinoma nasofaringe Rabdomiosarcoma Mauricio O, 2009

SÍNDROME DE SWEET 20% dos pacientes com S. Sweet tem CA subjacente Leucemia mielóide aguda ou malignidades hematológicas Diagnóstico coincide com o do CA ou recorrência Clínica Início súbito de dor, placas eritematosas, pápulas e nódulos na face, tronco e extremidades Neutrofilia e febre Cohen PR, 2007

SÍNDROME DE SWEET Cânceres associados Leucemia LMA, linfoma não- Hodgkin, mielodisplasias CA TGU, TGI, mama, MM, ginecológicos, testicular, melanoma A síndrome de Sweet paraneoplásica é menos responsiva à terapia do que os casos não paraneoplásicos e o tratamento do tumor subjacente raramente melhora os sintomas Cohen PR, 2007

CONCLUSÃO Com o número de pacientes com câncer crescendo, e vivendo mais, a incidência de síndromes paraneoplásicas provavelmente aumentará Reconhecer e tratar as síndromes paraneoplásicas pode ter um efeito significativo sobre os desfechos clínicos, como diagnóstico precoce de câncer e melhoria da qualidade de vida

REFERÊNCIA Paraneoplasic Syndromes: An approach to diagnosis and treatment, Mayo clin proc., setembro 2010