ANEMIAS – parte II Profª Carolina Garrido Zinn

CLASSIFICAÇÃO DE ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA VCM < 80 fL HCM < 27 pg Possíveis causas: Deficiência de Fe Talassemia Anemia de doença crônica (alguns casos) Envenenamento por chumbo Anemia sideroblástica (alguns casos) NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA VCM 80 – 100 fL HCM > 26 pg Possíveis causas: Muitas anemias hemolíticas Anemia de doença crônica (alguns casos) Pós-hemorragia Nefropatia Deficiências mistas Insuficiência de MO (quimio, CA) MACROCÍTICA VCM >95 fL Possíveis causas: Megaloblástica: deficiência de folato ou vit. B12 Não - megaloblástica: Álcool Hepatopatia Mielodisplasia Anemia aplástica

ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Causada por defeitos na síntese de DNA Deficiência de ácido fólico (folato) e vitamina B12 – síntese de purinas e pirimidinas prejudicadas Outras causas de anemia megaloblástica: anomalias do metabolismo de B12 e de folato (deficiência de TCII, de óxido nitroso, drogas antifolato), deficiências enzimáticas congênitas, como acidúria orótica, e deficiências enzimáticas adquiridas, como o tratamento com hidroxiuréia A maturação da célula é anormal  células > volume  macrocitose

ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Vitamina B12 ou colabamina Sintetizada por microorganismos, bactérias intestinais de animais Fontes: alimentos de origem animal – fígado, carne, peixe e laticínios Depósito: 3-4 anos Absorção: no íleo em combinação com o fator intrínseco (FI) Transporte: proteína plasmática transcobalamina II (TCII) que entrega a vitamina B12 na MO. Deficiência de TCII causa anemia megaloblástica mesmo que exista reserva de B12 suficiente

Causas de deficiências de vitamina B12 Absorção prejudicada Deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa) Gastrectomia Gastrite crônica Alteração de pH do íleo (  absorção do complexo B12 – FI) ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Ácido fólico ou folato Fontes: vegetais frescos, algumas frutas, feijão, nozes, rim, fígado Depósito: 3-4 meses Absorção: intestino delgado alto (duodeno e jejuno) Causas de deficiência de ácido fólico Dietética: idosos, alcoólatras, vegetarianismo extremo Drogas anti-folatos: quimioterápicos, anticonvulsivantes, contraceptivos orais, álcool (antagonista) Excesso de utilização ou perda: gestação, prematuridade, lactação Má absorção: jejuno ressecado ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Diagnóstico: Sangue periférico Macrocitose (VCM > 100 fL) Macroovalócitos Reticulócitos NL ou  Leucócitos , com hipersegmentação Plaquetas , com macroplaquetas Dosagem de ácido fólico e vit B12 ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Macroovalócito Macrócito Neutrófilo hipersegmentado Eritrócito normal

Diagnóstico Biópsia de MO Megaloblastos Leucócitos e plaquetas gigantes Hiperplasia de medula ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Sintomas – gradativamente progressivos Icterícia leve (coloração casca de limão) Glossite Estomatite angular Esterilidade Perda de peso Púrpura Neuropatia (nervos periféricos) Defeito no tubo neural Lesão cardiovascular (  homocisteína) ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Achados laboratoriais VCM < 100 fL Reticulócitos NL ou  Plaquetas NL ou  Bili e LDH  ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ExameDef. Vit B12Def. folato Vit. B12 sérica  NL ou limítrofe Folato séricoNL ou   Foláto eritrocitário NL ou  

Exames para identificação da causa de deficiência Exames para má absorção intestinal – teste de Schilling Biópsia duodenal (folato) Endoscopia (vit B12) Anticorpos contra FI (vit B12) ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Tratamento – verificar qual vitamina está deficiente Vit B12: injeções intramusculares de cianocobalamina e hidroxicobalamina diárias e depois semanais, de acordo com a resposta do paciente. Ácido fólico: comprimidos com 1mg ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Tratamento profilático Gravidez Gastrectomia Diálise crônica Anemia hemolítica grave Prematuridade ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Apresenta pancitopenia -  das 3 linhagens celulares – eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Aplasia de medula MO apresenta-se hipocelular No esfregaço a MO encontra-se diluída Patogenia:  do nº de CT, falha nas CTs ou reação imunológica conta elas, logo torna-as incapazes de se dividir e se diferenciar a ponto de repovoar a MO Doença de pessoas jovens ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

Causas Idiopáticas (sem causa aparente ou definida) Irradiação Drogas: Agentes quimioterápicos (antimetabólitos, antimitóticos), Benzeno, casos raros: cloranfenicol, fenilbutazona, ibuprofeno, carbamazepina, AAS Anormalidades genéticas: Fanconi Vírus : HVA, Epstein-Barr, CMV e HIV ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

Sintomas clínicos – resultantes de anemia, neutropenia e trombocitopenia Fraqueza e sintomas cardiovasculares Suscetibilidade a infecções Sangramentos, petéquias ou equimoses Fígado, baço e linfonodos normais ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

Achados laboratoriais MO Hipocelular Substituição por gordura Plasmócitos, linfócitos e mastócitos Pancitopenia com: Anemia normocítica e normocrômica ou levemente macrocítica Leucopenia com granulocitopenia e sem granulócitos imaturos Trombocitopenia Reticulócitos NL ou  ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

Diagnóstico diferencial Leucemia aguda, mielodisplasia (quando há anomalias celulares), mieloma Infiltração por linfoma, tumores sólidos Esplenomegalia (aumento da destruição periférica) Hemoglobinúria paroxística noturna (se Retic  ) ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

Tratamento Suspensão da causa Transfusões de sangue (ttt inicial) Transplante de MO (cura permanente) Imunossupresão Androgênios (virilação) Fatores de crescimento ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

Congênita – Fanconi Herança autossômica recessiva Retardo de crescimento Defeitos Esqueleto (ausência de polegares) Trato urinário Pele (hipo e hiperpigmentação) Renal ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

Adquirida - Anemia aplástica pura/aplasia eritróide pura Raro Leucócitos e Plt normais e eritroblastos muito  ou ausentes na MO Adquirida Vírus – Parvovirose (HPV B19) – desaparição virtual do tecido hematopoético por 1 a 2 semanas Drogas – cloranfenicol Pacientes com hemopatias: Esferocitose hereditária, Anemia falciforme Congênita Síndrome de Diamond-Blackfan – doença recessiva – anemiza entre o 6º e 10º mês de vida ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA APLÁSTICA

De maior prevalência depois da ferropriva Comum em pacientes com doenças inflamatórias crônicas e malignas Infecções crônicas: abcesso pulmonar, endocardite bacteriana, tuberculose, osteomielite, infecção fúngica, HIV Processos inflamatórios: pós operatório, doenças autoimunes, doenças do colágeno (artrite e lupus), hepatites Neoplasias: carcinomas, doença de Hodgkin, linfoma, leucemias, mieloma múltiplo ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

Etiologia e patogenia  fluxo de ferro dos macrófagos (bloqueio)  da expectativa de vida da hemácia Resposta inadequada da MO

Diagnóstico HGB entre 9 e 12g/dL Anemia normocítica e normocrômica (30% de microcitose e 50% de hipocromia) RDW NL ou  Fe sérico  Fe na MO NL Reticulócitos NL ou  VSG acelerada Ferritina NL ou  (diferencial de anemia ferropriva) PCR Tratamento Cura da doença de base EPO ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA PÓS HEMORRÁGICA Hemorragias <10% da volemia (p.ex., doação de sangue) são bem toleradas Perdas de 10-20% ocorre reação vasovagal (fraqueza, sudorese, náusea,  pressão sanguínea, desmaio) Hemorragias >20% da volemia causam hipovolemia com palidez, extremidades frias, taquicardia, hipotensão venosa, arterial e choque Perdas >30% se não tratadas imediatamente, o choque se torna irreversível e a mortalidade elevada

Hemograma Em casos de hemorragia súbita, o hemograma feito minutos após o evento é inexpressivo – sangue remanescente é normal Neutrofilia quase imediata, inicialmente por circulação do pool marginal (sem desvio a esquerda), após por liberação da reserva medular (com desvio a esquerda) ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA PÓS HEMORRÁGICA

Hemograma 4hs após -  série eritróide, neutrofilia com DE e trombocitose reacional hs após – representativo da perda 1 semana – regeneração medular com  de reticulócitos e  leve dos índices hematimétricos, leucócitos NL, plaquetas podem estar ainda elevadas ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA PÓS HEMORRÁGICA

Anemia pós-hemorrágica aguda Hipovolemia (até 3 dias) HCT e HGB normais Anemia normocrômica e normocítica Sinais de regeneração medular Reticulócitos  (pico 6-11 dias) Policromatofilia Eritroblastos Leucocitose com neutrofilia Plaquetas Início  Após 1 hora  TTT: restauração do volume sanguíneo, correção da lesão ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA PÓS HEMORRÁGICA

CaracterísticasAgudasCrônicas Perda de sangueRápidaLenta Regeneração MOAtivaLenta ou Ø Reticulócitos   ou normal EritroblastosPresente Ø HbNormocromiaHipocromia Tamanho da hemáciaNormocitoseMicrocitose Forma da hemáciaNormalPecilocitose Depósito de FeNormal  ou Ø CausasAcidentes Cirurgias Pós aborto Úlceras agudas Úlceras crônicas Menstruação  Parasitoses Dieta (ver ferropriva) ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS – ANEMIA PÓS HEMORRÁGICA