Maryline Rébillon COMMENT DIRE, Paris (França). DESCRIÇÃO DE UM MODELO E DE TRÊS PROGRAMAS DE ADESÃO AOS ANTIRETROVIRAIS Maryline Rébillon COMMENT DIRE, Paris (França). Belem (Estado do Para, Brasil) 13 agosto 2003 COMMENT DIRE

Contexto A eficiência terapêutica dos ARV necessita de uma adesão ao tratamento superior a 95 % Como ajudar o paciente a conseguir este resultado ? A adesão é uma variável dinâmica que flutua durante todo o tratamento. Em quais momentos intervir ? Existem momentos cruciais ? Comment Dire COMMENT DIRE

Contexto A adesão é associada a fatores ligados a vivência dos medicamentos e aos acontecimentos da vida do paciente. Como ajudar o paciente a reduzir os obstáculos que ele encontra para seguir seu tratamento e tomar seus medicamentos ? Comment Dire COMMENT DIRE

Princípios de orientação para a elaboração do modelo de ação Construcão de uma definição operacional de adesão terapêutica Escolha de uma abordagem centralizada na pessoa Criação de uma intervenção breve e estruturada Um dispositivo de treinamento e acompanhamento das equipes. Comment Dire COMMENT DIRE

1. Uma definição operacional A Adesão terapêutica designa as capacidades de uma pessoa em tomar uma medicação segundo a prescrição. Estas capacidades são influenciadas positivamente ou negativamente por co-fatores que se interagem : cognitivo emocional social comportamental Comment Dire COMMENT DIRE

Exploração dos co-factores de adesão Motivações Esperas Informações Crenças COGNITIVOS Vivências da soropositividade Vida afetiva, amorosa e sexual Incertezas, stress, depressão EMOCIONAIS Estratégias para tomar os medicamentos Rotinas Competências e jeito de fazer COMPORTAMENTAIS Apoio do ambiente Comunicação sobre a soropositividade Condições sociais de existência SOCIAIS Comment Dire COMMENT DIRE

2. Uma abordagem centralizada na pessoa Um aconselhamento específico fundado nos seguintes postulados : A pessoa não deve desaparecer atrás de seus medicamentos A motivação é um processo dinâmico que se genera e se mantém sob certas condições A adesão depende das estratégias de ajuste da pessoa ao tratamento mas também de sua vivência da soropositividade É preciso antecipar com a pessoa um conjunto de incidentes críticos e de dotá-la de competências para encará-los. Comment Dire COMMENT DIRE

3. Uma intervenção breve e estruturada 4 ou 5 entrevistas de aconselhamento A intervenção dispõe de ferramentas : Um manual de entrevista Uma ficha diagnóstico de adesão Uma ficha de acompanhamento e de avaliação Comment Dire COMMENT DIRE

4. Treinamento e acompanhamento das intervenções Treinamento inicial das equipes e das intervenções (5 à 8 dias) : adesão terapêutica aconselhamento utilização de ferramentas da consulta Acompanhamento e apoio metodológico (2 dias/trimestre) : análise das dificuldades encontradas na prática e ao nivel institucional, estudos de caso, gerenciamento de crise… Comment Dire COMMENT DIRE

A consulta de adesão do CHU de Nice Exemplos de programas A consulta de adesão do CHU de Nice A consulta de preparação ao tratamento do CHU de Fort de France (Martinica) A consulta de adesão e de prevenção da Association Kiosque Info Sida (Paris) Comment Dire COMMENT DIRE

1. Consulta « Adesão » CHU de Nice Público alvo : Pacientes em tratamento acompanhados em 3 serviços do CHU Nice Atores : 4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador Freqüência das entrevistas : 4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 2 meses ajustados na freqüência das consultas médicas) Ferramentas : Manual de entrevista, ficha diagnóstico da enfermeira, ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico. Comment Dire COMMENT DIRE

Exemplo de planning terapêutica COMMENT DIRE

2. Consulta de preparação ao tratamento CHU de Fort de France (Martinica) Público alvo : Indicação a um tratamento antiretroviral Pacientes nunca antes tratados Pacientes já tratados mas tendo parado os medicamentos depois de ao menos 1 mês Atores : Médicos que prescrevem 1 aconselhadora terapêutica (enfermeira) Ferramentas : Manual de entrevista, Ficha de diagnóstico, Ficha de acompa- nhamento Comment Dire COMMENT DIRE

Entrevista n°1 Entrevista n°2 Entrevista n°3 Tratamento real Simulação 2. Consulta de preparação ao tratamento CHU de Fort de France (Martinica) Entrevista n°1 Entrevista n°2 Entrevista n°3 Tratamento real Simulação D-7 D-0 D-15 Comment Dire COMMENT DIRE

Avaliação do plano de ação 2. Consulta de preparação ao tratamento CHU de Fort de France (Martinica) Prescrição do tratamento pelo médico Consulta com a aconselhadora terapêutica Entrevista n°3 ou 4 (D15) Impacto do tratamento na vida e no cotidiano Exploração das rotinas Antecipação dos acontecimentos de não-adesão Começo do tratamento SIM Entrevista n°1 Medida do grau de adesão Diagnóstico das necessidades para tomar seus medicamentos Capacidade de apoio dos seus Entrevista n°3 Avaliação do plano de ação Outro plano de  ação NÃO Simulação Reprodução do desenrolar do tratamento Uma semana Entrevista n°2 Vivência da simulação Identificar e resolver as dificuldades Plano de  ação Paciente pronto ? Comment Dire COMMENT DIRE

Freqüência das entrevistas : 3. Consulta « Adesão e prevenção » Association KIOSQUE INFO SIDA (Paris) Público alvo : Pessoas em tratamento ou em parada programada ou abandono de tratamento Atores : 5 aconselhadoras (psicólogas) Freqüência das entrevistas : 5 entrevistas com intervalo de 15/20 dias Ferramentas : Manual de entrevista ; Autoquestionário Comment Dire COMMENT DIRE

Lições aprendidas Conhecimentos produzidos pela pesquisa científica não são facilmente transferíves na prática Existência de um consenso sobre a importância da adesão terapêutica, mas a persistência de uma discordância no interesse e a pertinência de dotar os serviços que tratam pacientes HIV, de uma consulta de adesão. Comment Dire COMMENT DIRE

Lições aprendidas Existência de fatores facilitando a criação, o funcionamento e a continuidade das consultas ou das ações de « adesão terapêutica » : conhecimentos partilhados de um problema a ser resolvido, média ou alta adesão das equipes ao projeto, apoio em recursos humanos, forte engajamento da instituição, tolerância aos problemas institucionais surgidos percepção dos benefícios da ação (para os pacientes, os profissionais de saúde, as instituições), acompanhamento e apoio das equipes por atores externos, utilização de ferramentas de traçabilidade e de ligibilidade… Comment Dire COMMENT DIRE