Caso Clínico Paciente homosexual sem proteção procurou posto de saúde com história de 3 meses: febre irregular, tosse seca, emagrecimento (8 kg), anorexia, astenia, queda discreta de cabelos e diarréia. Ao exame clínico, paciente descorado +/4+, monilíase oral pele sêca e descamativa, dermatite saboreica importante, gânglios palpáveis em todas as cadeias (1 cm, móveis e indolores), taquicárdico, ausculta normal, abdome NL.

Caso - continuação Encaminhado ao HB, internado, coletados os segintes exames. RX NL PPF NL EDA NL Conduta

CENÁRIO 1 Paciente de 45 anos sabidamente HIV positivo há 5 anos, sem tratamento antirretroviral ou acompanhamento ambulatorial regular , refere diarréia líquida, mais de 10 episódios diários, sem muco, pus ou sangue, há 2 meses, intermitentes. Refere emagrecimento de cerca de 20 kg no período. Queixa-se também de dificuldade de se alimentar, inicialmente devido a hiporexia e atualmente devido a disfagia. Último CD4 há 6 m 280.

CENÁRIO 1 - Continuação Ao exame: paciente caquético, hipocorado 2+/4+, hipohidratado 3+/4+, com dermatite seborreica e leucoplasia pilosa, discreta candidiase oral. PA=90x60mmHg, FC=130 bpm, FR=25 rpm, Tax=36,2C. Discreta dor a palpação no epigastrio. Restante do exame físico sem alterações. Cite 6 hipóteses diagnósticas para o quadro de diarréia, discuta.

CENÁRIO 1 - Continuação Isosporíase Criptosporidíase Parasitose – estrongiloidíase, giardíase Infecção bacteriana Enteropatia pelo HIV Colite por CMV

CENÁRIO 1 - Continuação Cite 3 hipóteses diagnósticas para o quadro de disfagia, indicando qual a mais provável e o porquê. Monilíase esofágica Esofagite por CMV Esofagite por HSV

CENÁRIO 1 - Continuação Quais exames complementares estão indicados tanto para a abordagem diagnóstica quanto para o manejo terapêutico adequado do paciente? Diarréia PPF Coprocultura Colonoscopia (se exames iniciais negativos) Odinofagia EDA (após teste terapêutico com fluconazol) Função renal, eletrólitos

CENÁRIO 1 - Continuação Quais as condutas terapêuticas indicadas para as hipóteses diagnósticas citadas? Hidratação venosa vigorosa/correção de distúrbio hidroeletrolítico Candidose esofagiana: fluconazol Esofagite por CMV: ganciclovir Esofagite por HSV: aciclovir Isosporíase: cotrimoxazol Criptosporíase: tratamento antiretroviral

CENÁRIO 2 Paciente do sexo masculino, 37 anos, branco, jornalista, apresenta há cerca de 20 dias tosse seca, alguns episódios de febre, desconforto torácico, perda ponderal de cerca de 5kg, prostração e dispnéia progressiva, inicialmente a grandes esforços e atualmente a pequenos esforços. Refere parceiro anterior portador de HIV.

CENÁRIO 2 - Continuação Ao exame: lúcido e orientado no tempo e no espaço, taquipnéico, FR=40 rpm, PA=120x70mmHg, Tax=38,5°C, P=128 bpm, hipocorado +/4+, eczema seborreico em face, candidíase oral, micropoliadenopatia cervical indolor, pulmões limpos. Precordio hiperdinâmico, RDR sem sopros. Abdome sem alterações. Pequenas placas cutâneas violáceas, infiltradas, de cerca de 1 a 2cm de diâmetro, em tórax e MMSS, num total de 7 lesões.

CENÁRIO 2 - Continuação Quais os diagnósticos sindrômicos deste paciente? Sd. Respiratória I. Respiratoria aguda S. Kaposi AIDS

CENÁRIO 2 - Continuação Quais exames complementares estão indicados tanto para a abordagem diagnóstica quanto para o manejo terapêutico adequado do paciente? Gasometria arterial – Verficar saturação de O2 pH=7,51 pCO2=28,6 pO2=66,4 HCO3=22,8 SatO2=92,7 BE=+2,7 Leucócitos 3.600, 3% bastões 70% Seg 20% linfócitos 7% mono Htc = 28% Hb=9,9g/dl plaquetas=367.000 RX de tórax

RX – infiltrado intersticial difuso

CENÁRIO 2 - Continuação Quais exames complementares estão indicados tanto para a abordagem diagnóstica quanto para o manejo terapêutico adequado do paciente? Gasometria arterial – Verficar saturação de O2 pH=7,51 pCO2=28,6 pO2=66,4 HCO3=22,8 SatO2=92,7 BE=+2,7 RX de tórax DHL - elevado em doenças intersticiais. Se maior que 1000, muito sugestivo de PCP DHL =722 Sorologia para HIV-BX de lesão

CENÁRIO 2 - Continuação Quais as principais hipóteses diagnósticas para o caso? Cite o diagnóstico diferencial. SIDA + pneumocistose pulmonar Doença fúngica disseminada Sarcoma de Kaposi com acometimento pulmonar Outras etiologias (intersticial) Qual a conduta para se chegar ao diagnóstico etiológico?

CENÁRIO 2 - Continuação TC de tórax Pesquisa de P. jiroveci no escarro, escarro induzido, LBA (p.ex. imunofluorescência) Pesquisa de BAAR (dx diferencial) Broncoscopia

CENÁRIO 2 - Continuação Qual a conduta terapêutica deve ser implementada de imediato, com base nos exames já disponíveis? Decubito-Oxigenoterapia-Fisioterapia Sulfametoxazol + trimetoprim Corticóide Fluconazol – candidose oral Suporte

CENÁRIO 3 Paciente do sexo feminino, parceiro HIV +, 31 anos, apresenta há 20 dias cefaléia holocraniana de intensidade crescente, formigamento do MSD, sem alteração do nível de consciência. Foi trazida pelos familiares à emergência após crise convulsiva generalizada há 2 horas, onde foi constatado ao exame físico: Paciente sonolenta, porém responsiva aos comandos verbais, desorientada no tempo e no espaço.

CENÁRIO 3 - Continuação Hipocorada +/4+, hipohidratada 2+/4+, anictérica, acianótica, taquipneica e afebril. Candidose oral exuberante. Discreto deficit MSD, sem irritação meníngea ao exame físico. Pulmões limpos, aparelho cardio-vascular e abdome sem alterações. PA=180x100mmHg, P=120bpm, FR=25 rpm, Tax=37ºC.

CENÁRIO 3 - Continuação Quais as síndromes neurológicas são identificadas nesse quadro? Síndrome de hipertensão intracraniana Síndrome de irritação meníngea Meningoencefalite AIDS Quais seriam suas principal hipóteses diagnósticas?

CENÁRIO 3 - Continuação SHIC Outras menigite criptocócica Menigite tuberculosa Síndrome de irritação meníngea Meningoencefalite Neurotoxoplasmose HSV Outras Linfoma primário do SNC Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) Neurossífilis Cite a conduta diagnóstica apropriada

CENÁRIO 3 - Continuação TC de crânio com e sem contraste – excluir lesão expansiva Punção lombar: análise de LCR Celularidade global e específica Exame direto e cultura para bact., fungos e MB T. China para C. Neoformans VDRL outros Sorologia para HIV Sorologia para toxoplasmose Outros

TC com contraste e RNM T1 - NTX

CENÁRIO 3 - Continuação TC de crânio com e sem contraste – excluir lesão expansiva Punção lombar: análise de LCR Celularidade global e específica Exame direto e cultura para bact., fungos e MB T. China para C. Neoformans VDRL outros Sorologia para HIV Sorologia para toxoplasmose Outros

CENÁRIO 3 - Continuação Toxoplasmose cerebral: Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico Manitol para controle da HIC, corticoide Meningite criptocócica: anfotericina B Meningite tuberculosa: RHZ + corticóide Fluconazol para candidose oral (não é necessário se iniciar anfo B)