Choque no RN: Tratamento e Monitorização 2009

Introdução Grande número de prematuros necessita de suporte cardiovascular nos primeiros dias de vida Centro dependente Pré-termo encontra-se no período de desenvolvimento do sistema cardíaco

Sistema cardiovascular neonatal Miocárdio –Falta de retículo sarcoplasmático –Sistema de túbuloT ausente ou pouco formado –Miofibrilas curtas, mais arredondadas, muita mitocôndria e relativamente desorganizada –30% da cel. miocárdica fetal composta de miofibrilas (60% nos adultos) –Maior quantidade de tecido fibroso não contrátil –Inervação simpática reduzida

Sistema cardiovascular neonatal Apesar disso: maior débito cardíaco com menor reserva Por isso: menor reserva contrátil –Habilidade limitada em aumentar o débito cardíaco em resposta a drogas ou mudanças da pós-carga –Desbalanço inotropismo/pós-carga

Suporte Cardiocirculatório Drogas vasoativas –Substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos –Diretos ou indiretos –Atuando em pequenas doses –Respostas dose dependente de efeito rápido e curto –Receptores situados no endotélio vascular –Monitorização hemodinâmica, invasiva –Determinam mudanças drásticas tanto em parâmetros circulatórios como respiratórios –Uso inadequado, advirem efeitos colaterais indesejáveis, graves e deletérios, que obrigam sua suspensão

Medicamentos tradicionalmente usados no suporte do paciente com sepse e choque: –Vasopressores (dopamina, noradrenalina, vasopressina, adrenalina) –Inotrópicos (adrenalina, dobutamina, milrinone) –Vasodilatadores No período neonatal há pouca informação disponível sobre os efeitos dos agentes vasopressores e inotrópicos na oferta e consumo de O 2 Suporte Cardiocirculatório

Catecolaminas Medicações inotrópicas – catecolaminas Resposta receptor mediada Alfa1pós-sinápticomiocárdio e vasos  inotropismo e tônus vascular  PA e pós carga Alfa 2 pré-sináptico vasosinibe liberação da NA  tônus vascular (  PA) Beta 1 pós-sinápticocoração  freqüência, inotropismo e velocidade de condução Beta 2 pós-sinápticovasos, brônquiosvaso e broncodilatação coração  freqüência e contratilidade cardíaca (menos potente) Dopaminérgicos (2 grupos) DA1like pós-sináptico coração, vasosvasodilatação rinsdiurese, excreção Na+ DA2like pré-sinapticovasosvasodilatação pós-sinápticorins e supra-renais  liberação de renina e aldosterona

Adrenergic receptor ontogeny Ao nascimento: –Coração Alfa receptores e inervação simpática limitada do miocárdio São maximamente estimulados por baixas concentrações de catecolaminas apesar de pouco efeito hemodinâmico Beta receptores: baixa densidade no pré-termo extremo e alta densidade no termo

Adrenergic receptor ontogeny Ao nascimento: –Vasos periféricos Menos beta 2 e alfa 1 mais ativos – vasoconstrição (alfa1) aumentando resistência vascular sistêmica

Catecolaminas Tirosina L-DOPA Dopamina Noradrenalina Adrenalina

Dopamina Catecolamina endógena Amina simpaticomimética muito usada no tratamento da hipotensão do RN pré-termo Ação independente renal e endócrina Afeta pré-carga/ contratilidade e pós-carga Parte do efeito ocorre devido a liberação de noradrenalina pelas vesí- culas sinápticas HO CH 2 NH 3 + HO CH 2 NH 3 +

Alfa1, alfa2, beta 1, dopaminérgicos Sem efeito dose seletivo !!! Pouca ou nenhuma atividade beta 2 Beta 1 – 30 a 40 vezes menos potentes que A e NA Farmacocinética muito variável (3 sistemas enzimáticos diferentes na metabolização, densidade diferente de receptor e afinidade) Toxicidade – ação sobre receptor dopaminérgico no SNC (hipófise e eminência antero-mediana do hipotálamo) parada na produção de prolactina, desaparecimento do pulso de GH, inibição da produção do TRH (diminui T4 e T3) - Reversão rápida após parada do uso

Dobutamina Criada para ser beta 1 agonista seletivo Ação variada nos receptores alfa e beta Efetivo agente inotrópico, vasodilatação e taquicardia Droga de escolha em RN pré-termo asfixiados com disfunção miocárdica e elevada RVP Na grande maioria não deve ser usada isolada, mas como terapia adjuvante Toxicidade: taquicardia, arritmias, efeitos metabólicos

Adrenalina Alfa 1, alfa2, beta 1, beta 2 Vasodilatação em baixas doses e ação inotrópica dose dependente Vasocostrição em altas doses Toxicidade: impacto direto no metabolismo do lactato (  produção e  metabolismo) –ALTAS DOSES: prejudica fluxo sangue intestinal e oferta de oxigênio (alfa mediado) HO CH 2 H2N+H2N+ CH 3 HO

Noradrenalina Sem muitos estudos em modelos neonatais Baixa afinidade pelo receptor beta2 Aumenta RVP e pulmonar Primeira escolha junto com a dopamina para correção de hipotensão no choque séptico HO CH 2 NH 3 + CH 2 HO

Outros não catecol - Milrinone Bloqueio da ação da fosfodiesterase III Efeitos desconhecido no miocárdio de RN PT Observado vasodilatação venosa e arteriolar com  da pós-carga Excreção renal Tempo de meia-vida de 3 a 6 horas

Choque Processo dinâmico em que há oferta de O 2 inadequada aos tecidos para suprir a demanda Depende do fluxo sangüíneo sistêmico, conteúdo de O 2 e demanda de O 2 Em experimentos animais a pressão parcial de O 2 venosa é a melhor medida isolada– quase nunca disponível em prematuros SataO 2 ou PaO 2 é limitada (shunts) PA normal, baixa ou alta

Choque # Objetivo: manter perfusão tecidual e oxigenação celular Oferta de oxigênio – função circulatória D O 2 = DC x Ca O 2 Consumo de oxigênio – atividade metabólica V O 2 = D O 2 x Extração O 2

Choque (Oferta) D O 2 = DC x Ca O 2 VS x FC Pré cargaContratilidade Pós carga Volume Circulante Dopamina Noradrenalina Dobutamina Adrenalina Dopamina

Choque (Oferta) D O 2 = DC x Ca O 2 VS x FC Pré cargaContratilidade Pós carga Volume Circulante Dopamina Noradrenalina Dobutamina Adrenalina Dopamina Choque Hipovolêmic o Choque Neurogênic o (Distributivo ) Choque Cardiogênic o

Choque D O 2 = DC x Ca O 2 (1,34 x Hb x Sata O 2 ) + (0,003 x Pa O 2 ) Total de O 2 que pode ser transportado por um grama de Hb saturada Total de O2 dissolvido em 100 mL sangue (T 37°; P=1atm)

Choque D O 2 = DC x Ca O 2 (1,34 x Hb x Sata O 2 ) + (0,003 x Pa O 2 )

Satv O 2 central maior 70% Extração = V O 2 =Sata O 2 – Satv O 2 D O 2 Sata O 2 Débito Urinário > 1mL/kg/h VO2 (Consumo), DO2 (Oferta)

Avaliação do choque no RN Associação de fatores Quadro clínico : TEC prolongado, pulsos finos ou oscilantes, pele fria, letargia, oligúria (sempre baixa no primeiro dia de vida), hipotensão Laboratório: aumento do lactato sérico (associado a evolução adversa, preditor de mortalidade e associado a evolução neurológica) – não melhora evolução, acidose progressiva com anion gap Medida direta do fluxo sangüíneo deve levar em consideração os shunts Tonometria gástrica (diminuição do ph intracelular)

Pressão Arterial Hipotensão no Choque em Pediatria IdadePA sistólica (p5%) 0-1mês 60 mmHg 1mês – 1 ano 70 mmHg > 1 ano70 (2x idade em anos)

Pressão Arterial Deve ser adequada para idade pós natal e gestacional PA normal entre p10 e p90 PA aumenta espontaneamente na primeira semana de vida

Hipotensão no Pré-Termo PA = DC x RVP VS x FC Pré-carga Contratilidade Pós-carga

Hipotensão no Pré-Termo PA = DC x RVP VS x FC Pré-carga Contratilidade Pós-carga Disfunção miocárdica (asfixia grave) Vasoregulaçã o periférica anormal (vasodilatação ) Hipovolemia -Perda sangüinea aguda -Perda de água transepidérmica excessiva -Débito urinário excessivo

Hipotensão no Pré-Termo PA = DC x RVP VS x FC Pré-carga Contratilidade Pós-carga Disfunção miocárdica (asfixia grave) Vasoregulaçã o periférica anormal (vasodilatação ) Hipovolemia -Perda sangüinea aguda -Perda de água transepidérmica excessiva -Débito urinário excessivo

Efeitos a curto e longo prazos: –Hemorragia intraventricular –Leucomalácia periventricular –Seqüelas neurológicas –Enterocolite necrozante –Lesão hepática –Lesão renal Hipotensão

Hipotensão sem choque Quando tratar? hipotensão x boa oferta de O 2 PAM 30 mmHg está acima do p 50 para RN com 25 sem de idade gestacional com 3 horas de vida Abordagem mais comum é manter PA acima da idade gestacional (em semanas) É o tratamento da hipotensão e não ela em si que é prejudicial

Expansão Volêmica Na maioria dos RN hipotensos o volume sangüíneo é normal e há pouco ou nenhuma resposta a administração de volume Aumenta incidência de HIV (expansão rápida), mortalidade e incidência de DBP (carga de sódio)

Expansão Volêmica Sem perda absoluta de volume: –Se necessário: 10 a 20 mL/Kg em 15 a 30’ –Não havendo normalização da PA com uma expansão, iniciar drogas vasoativas –Cristalóide = colóide Com perda de volume: –Repor fluido perdido (CH, plasma, SF, Albumina)

Agentes Inotrópicos/Vasopressóricos (Oferta) D O 2 = DC x Ca O 2 VS x FC Pré cargaContratilidade Pós carga Volume Circulante Dopamina Noradrenalina Dobutamina Adrenalina Dopamina PA

Corticosteróides Induz a expressão de receptores adrenérgicos no sistema cardiovascular e alguns componentes dos sistemas de segundos mensageiros Inibe metabolismo das catecolaminas e liberação de fatores vasoativos Aumenta disponibilidade do cálcio intracelular (maior responsividade miocárdica e da céls musculares lisas)

Corticosteróides Prescritos em quase 10% dos quadros de hipotensão em RN MBP Aumento na PA em 2-4 horas de uso Necessidade de DVA após 8-12h Diminuição do tempo de uso de adrenalina Sem melhora na evolução clínica Efeitos colaterais: perfuração intestinal e infecções fúngicas, efeitos a longo prazo no SNC, hiperglicemia Ausência de evidências suficientes para serem recomendados de rotina no momento

Hipotensão permissiva Circulação sistêmica: pressão x fluxo Muitos tem fluxo sangüíneo sistêmico normal, boa perfusão periférica Boa evolução a curto prazo Mais estudos

Choque sem hipotensão  débito cardíaco + vasoconstrição periférica (choque frio) Quando ocorre queda do débito cardíaco - hipotensão Adultos: sat venosa central maior que 70% Pela dificuldade em ser obtida em RN deve-se procurar outras alternativas RN –Choque + normoPA – direcionar tto para aumento do DC e diminuir RVP e pulmonar = dobutamina ou doses baixas de adrenalina –Reposição volêmica após inicio de drogas vasoativas –Papel dos glicocorticoides ainda é incerto nos RN

Choque com hipotensão Alta morbidade e mortalidade Tratamento direcionado para aumento da perfusão sistêmica Tentar evitar efeitos adversos do aumento da pós-carga sobre a função miocárdica Adrenalina / noradrenalina Monitorização do fluxo e função cardíaca Considerar reposição volêmica e glicocorticóide Avaliação individualizada