Asma grave: como definir e manejar na prática diária? Marcia MM Pizzichini Professora de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA

OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA Asthma Control Obtain Reduce Current Control Future Risks Defined by Defined by Current Impairment Future Risks Simptoms Rescue med. Instability/ worsening Exacerbations Activities Lung function Loss of lung function Adverse events of treatment GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Tratamento atual da asma grave Etapa 5 SABA de resgate LABA PDN ICS Dose baixa Dose alta Ou + Teofilina Anti-LKT Anti - IgE Etapa 4 Etapa 3 Etapa 2 Etapa1 GINA 2010; SBPT 2006

PREVALÊNCIA DA ASMA GRAVE Asma grave representa < 10% dos casos de asma Grupo de maior risco para: Visitas de emergência Hospitalizações Eventos quase-fatais Incapacidade permanente por sintomas ou anormalidades funcionais pulmonares. Equivale a 1-3% da população mundial 1. Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–7 2. Moore WC & Peters SPl. JACI, 2006:117:487-94

Facilidade de resposta ao tratamento GRAVIDADE DA ASMA Gravidade intrínseca da asma Gravidade Controle Responsividade Extensão com que as manifestações da asma são reduzidas pelo tratamento Facilidade de resposta ao tratamento (J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)

Asma não controlada vs asma grave A gravidade da asma é determinada pela intensidade da doença subjacente, a qual por sua vez determina a quantidade de medicamento necessária para manter o controle. Asma não controlada se refere à extensão com que suas manifestações não foram reduzidas ou removidas pelo tratamento. O controle varia ao longo do tempo. (J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)

% de visitas com asma controlada em 18 meses Asma não controlada vs asma grave 100 85% 80 72% % de visitas com asma controlada em 18 meses 60% 60 40 20 Leve Moderada Grave GRAVIDADE DA ASMA (LOMA STUDY dados não publicados)

Controle da asma vs gravidade 6.0 5.0 4.0 ACQ Score 3.0 2.0 1.0 Leve Moderada Grave GRAVIDADE DA ASMA (LOMA STUDY dados não publicados)

Asma Grave – definição Asma refratária/asma de difícil controle Asma cujo controle não é atingido a despeito do tratamento máximo recomendado. Asma cujo controle é mantido apenas com a máxima medicação recomendada. Asma grave Medicação com CIs em dose alta = 2000 mcg de DBP ou equivalente (1000 mcg de FTC, 1600 mcg de BUD) Período de observação por especialista por pelo menos 6 meses (J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.) American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007

Asma Grave ou de difícil controle – quando suspeitar - Asma não controlada e/ou exacerbações frequentes Em uso de doses elevadas de corticóide inalado com/sem corticosteróides oral ≥ 3 cursos de PDN/ano Limitação persistente ao fluxo de ar das vias aéreas História anterior de exacerbação quase fatal Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control. Actualización 2008

Etapas do Manejo da Asma Grave Confirmar o diagnóstico da asma e descartar condições que podem simular asma Identificar e manejar os fatores agravantes ou desencadeantes Aderência ao tratamento Adequar o tratamento

Manejo da Asma Grave Primeira etapa Confirmar o diagnóstico: Espirometria Broncoprovocação Identificar fatores desencadeantes ou agravantes Descartar outras doenças, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pHmetria.

Manejo da asma grave 1. Diagnóstico da asma 1a ETAPA - Diagnóstico Quem fez o diagnóstico? Como foi feito? Espirometria PC20 DLCO, TC tórax As alterações clínicas e funcionais justificam o quadro atual?

Manejo da asma grave Diagnóstico alternativo ou concomitante – excluir ou otimizar tratamento da comorbidade Disfunção de cordas vocais Pânico, depressão Síndrome de hiperventilação Refluxo com microaspiração Bronquiectasias Infecções, Aspergilose etc

Identificar & abolir ou minimizar Manejo da asma grave Identificar & abolir ou minimizar Exposição domiciliar ou ocupacional Drogas que podem causar bronco- constricção Beta – bloqueadores Anti-inflamatórios não hormonais Inibidores da ECA Tabagismo passivo ou ativo

Manejo da Asma Grave Segunda etapa COMPROVAR GARANTIR -Aderência -Uso correto da medicação GARANTIR - Parceria - Educação IDENTIFICAR e tratar condições associadas à asma RA, rinossinusite, obesidade

47% ADERENTES N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle 9% usaram < 25% das prescrições 47% 26% usaram entre 25-50% das prescrições ADERENTES 19% usaram entre 51-75% das prescrições

AJUSTAR a dose do CI & acrescentar outras drogas Manejo da Asma Grave Terceira etapa REVISAR E ADEQUAR O TRATAMENTO CONSIDERAR - Corticóide oral - Anti-IGE AJUSTAR a dose do CI & acrescentar outras drogas

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO Estabelecer a dose mínima de corticosteróide para manter controle Aumentar o CI Trocar o veículo e o tipo do CI Adicionar corticóide oral Diminuir a dose da medicação Adicionar outras drogas: MTK, teofilina,

TSV, 24 anos Referida como asma de difícil controle, curso frequentes de PDN/ano Asma e RA desde os seis anos de idade Dispnéia, tosse e despertares noturnos Rinossinusite recentemente operada FTC + SALM 50/500 mcg 2x d, Montelukast 10 mg/d, FTC 2 x/d PDN 40mg/dia por 2 semanas há 4 semanas

TSV, 24 anos Atopia para ácaros VEF 1 pré BD- 2.5 (75% previsto) VEF1 pós BD - 2.5 VEF1/CVF – 0. 75 IgE -1070 UI TC de tórax normal Endoscopia digestiva alta e pHmetria N Eos no escarro induzido 86% Retirar MTK, adicionar ciclesonida 320 mcg 2xd

TSV, 24 anos – 6 sem após Assintomática VEF1 pre BD - 2.9 (89% previsto) - ∆ 400 ml VEF1 pós BD - 3.04 VEF1/CVF – 0. 76 Eos no escarro induzido 1.0% Manter ciclesonida 320 mcg 2xd Sem exacerbações há 6 meses e sem PDN

Aderente ao tratamento Manejo da Asma Grave ou de Difícil Controle Primeira etapa Descartar outras doenças F-V, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pH. Orientação para assegurar Tratamento adequado + Considerar prova com esteróides orais Segunda etapa Com resposta Tolera a retirada do esteróide oral Sem resposta Descumprimento do tratamento GINA nível 5 NÃO SIM GINA nível 4 Aderente ao tratamento CONFIRMAÇÃO DE ADC Consultas sucessivas Tratamento adicional Seguimento

Asma de Difícil Controle - Definição American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007 Pacientes que continuam sendo difíceis de controlar apesar de uma reavaliação exaustiva do diagnóstico, da otimização do tratamento e de um período de observação por especialista por pelo menos 6 meses