Coagulação em recém- nascidos e crianças Karina Moreira da Silva Hematologia Pediátrica Abril/2009

Coagulação em RN e crianças Coagulação em RN e crianças O sistema hemostático: dinâmico influenciado pela idade fisiologia: crianças ≠ adulto  desenvolvimento

Coagulação em RN e crianças Sistema hemostático do RN ≠ adulto: Diminuição na síntese Aumento na depuração das proteínas Síntese das proteínas fetais < ativas Ativação da coagulação ao nascimento

Coagulação em RN e crianças O RN é mais susceptível a sangramento: Influência fisiológica dos fatores da coagulação Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais Exposição a trauma Sepse / asfixia

Coagulação em RN e crianças Fatores de coagulação: 1. qualitativamente semelhantes 2. quantitativamente diferentes Valores ~ adultos com 6meses

Valores de Referência para a Idade

Hemostasia em Desenvolvimento Características Fisiológicas

Plaquetas Número: Volume: 7-9 fL Vida média: 7-10 dias Cordão umbilical ≠ RN ↓ grânulos de serotonina e ADP agregação ↓ epinefrina ↓ ou nl ADP, colag, ác.arac Plaquetas “hiporreativas”

Fatores de Coagulação Valores de referência para idade Vit K dependentes ( II, VII, IX, X ) ‏ Fatores de contato (XI, XII, PK, CAPM ) ‏

Fatores de Coagulação FV NL FXIII NL Fibrinogênio ( ↑ após o parto) VIII FvW

Testes da Coagulação TS TS Encurtado na 1ª semana de vida ( ↑ FvW ) ‏ TP TP Alargado ao nascimento Normaliza nos primeiros 4 dias (vit K) ‏ TTPA TTPA Alargado ao nascimento Normalização nos primeiros 3-6 meses Cornelissen et al, 1997

Inibidores da Coagulação Produção  em RNs Inibidores da trombina - Antitrombina - Cofator II da heparina (produzido pela placenta e cordão umbilical  1ªsem) - α2-macroglobulina (importante em RNs)

Anticoagulantes Naturais Proteína C (ao nascimento e até 6m) ‏ Proteína S (funcional/ ~ adulto) ‏ TFPI Trombomodulina (adolescência ~ adulto) ‏

Sistema Fibrinolítico RN Plasminogênio α2-antiplasmina tPA PAI-1 produzido pelo endotélio do RN PAI-2 ► detectável no cordão, níveis menores que na gestante

Distúrbios Hemorrágicos em Recém Nascidos

Distúrbios Hemorrágicos no RN Distúrbios hemostáticos: - evoluem de forma diferente - várias etiologias - 1% RN berçário; 10% RN nas UTIN Avaliação: - idade gestacional, pós-natal - sexo; história familiar - situação clínica

Investigação RN que sangra Laboratório HMG completo + Coagulograma Dosagem de fator  ajuste para idade Técnicas refinadas: função plaquetária

Plaquetopenia Distúrbio hemostático mais comum em UTIN (22% dos RNs) ‏ Procurar processo patológico Fisiopatologia: ↑ destruição imune não-imune ↓ produção (<5%) ‏

Plaquetopenia Imunológica IgG ou complemento mãe x plaquetas RN Causas Sepse, pré-eclâmpsia, auto-imune trombocitopenia aloimune neonatal ╘ grave ↔ HIC (20%) ‏ Causas maternas: PTI, LES, hipertireoidismo, drogas (ATBs, anti-inflamatórios, anticonvulsivantes) ‏ ╘ plaquetas + drogas (imunocomplexos) = sistema complemento Blachette et al, 2000, Heller et al, 2000

Plaquetopenia Não-Imunológica Hipóxia crônica, RCIU Infecções congênitas Sepse, CIVD, SHU Exsanguineotransfusão Complicações neonatais SDR, hiperbilirrubinemia, enterocolite necrotizante Hemangiomas gigantes Drogas: diuréticos, anticonvulsivantes, ATBs

Causas congênitas: 1. Trombastenia de Glanzmann 2. Sd Bernard-Soulier Causas adquiridas: 1. AAS 2. Indometacina Distúrbios Qualitativos das Plaquetas

Hemofilia Coagulopatia hereditária > % no período neonatal Meninos, sem comorbidades 1/3 dos casos não tem história familiar 15-33% manifestam-se no 1º mês Sangramento – coto umbilical, circuncisão, local de injeção IM e HIC (raro) ‏

Hemofilia - Diagnóstico TTPA alargado Fator VIII: níveis aumentados no RN - dosagem em RN não define gravidade Fator IX: diminuído ao nascimento REPETIR APÓS 6 MESES Formas graves = RN

Doença de von Willebrand FvW é aumentado no RN Tipo I: manifestação mais tardia Tipo II Tipo II: se associado a plaquetopenia pode apresentar sangramento no período neonatal Tipo III: - manifestações variáveis - recessivo  casamentos consanguíneos - pais assintomáticos

Coagulopatias Raras Autossômicas recessivas Fibrinogênio, VII, X, XIII Sangramentos importantes - tecido conjuntivo (cicatrização) ‏ - coto umbilical (ocorre em 80% das def. XIII) ‏ - HIC (30%) ‏ Def. XIII não altera coagulograma

Deficiência de Vitamina K Doença hemorrágica do RN Fatores II, VII, IX, X ↓ ao nascimento Funcionalmente inativos na ausência de vitamina K Não é a única causa de sangramento em RN Pode ocorrer depois do período neonatal

Deficiência de Vitamina K Precoce (<24h): drogas que interferem no metabolismo da vit K (antenatal) ‏ Clássica (~7º dv): RNT sem profilaxia e aleitamento materno Tardia (1 a 6m): má absorção (fibrose cística, diarréia, dç celíaca, def. α1-antitripsina) ‏ ╘► HIC

Deficiência de Vitamina K DIAGNÓSTICO Alargamento TP  TTPA Fibrinogênio e plaquetas normais ↓ fatores  corrigidos após reposição PROFILAXIA Vit K 1. 0,5-1 mg IM dose única 2-4 mg VO múltiplas doses (1º e 10º dv) ‏ RNT/RNPT: NPP (+) = 0,5 mg IM/EV → 1xsem Associação Americana de Pediatria Cornelissen et al, 1997

Deficiência de Vitamina K TRATAMENTO Vitamina K – 1 a 2mg EV Se sangramento importante: - plasma fresco congelado - complexo protrombínico (II, IX, X) ‏

CIVD Maior suscetibilidade no período neonatal Evento secundário Aumenta a mortalidade Difícil diagnóstico - plaquetopenia – intensa, persistente - ↑ TP / TTPA – valores de referência p/ idade - ↓ Fibrinogênio – inicialmente normais - ↑ D-dímero – sem valores de normalidade em RNs

Distúbios neonatais x CIVD

CIVD Alvo: diagnóstico precoce melhorar prognóstico Tto: Doença de base Suporte transfusional

OBRIGADA