CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 12/05/12 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

Monitorização Hemodinâmica Dr. Neiltor Francisco Linhares Torquato 12/05/12 Monitorização Hemodinâmica Dr. Neiltor Francisco Linhares Torquato CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2 Fortaleza, maio 2012

Dr. Neiltor Fco Linhares Torquato 12/05/12 Graduação: UFC - Sobral(1ª Turma) 2006 Residência em Clínica Médica ESPCE - HGF Residência em Medicina Intensiva ESPCE – HGF Preceptor Residência em Clínica Médica em plantões – HGF Plantonista do Risco 1 do IJF Plantonista UTI verde - HGF Plantonista UTI PAC - UNIMED Plantonista UTI Cirúrgica - Hospital São Mateus E-mail:neiltor@hotmail.com CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3

Monitorização Por que? Quando? O que? Como? 12/05/12 4 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4

Por que? Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar 12/05/12 Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar Aplicar o recurso certo, no tempo certo, na dose certa, na forma certa e na situação certa Maior gravidade, mudança de prognóstico, modificações imprevisíveis do paciente, novas possibilidades terapêuticas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5

Quando? Sempre Enquanto há vida, há riscos 12/05/12 Sempre Enquanto há vida, há riscos A pergunta é com o que, como e em quais situações mais específicas e particulares? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6

O que? Tudo Um sinal ou um sintoma Uma resposta fisiológica 12/05/12 Tudo Um sinal ou um sintoma Uma resposta fisiológica Um marcador laboratorial ou imaginológico Uma resposta terapêutica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7

Como? Monitores Dados intermitente ou contínuo Perceber precocemente 12/05/12 Monitores Dados intermitente ou contínuo Perceber precocemente Acurácia Prático Mínimamente invasivo Reprodutível Custo-efetivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8

Monitorização Hemodinâmica 12/05/12 Perfusão Oxigenação tecidual Macrohemodinâmica Microhemodinâmica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9

Exame Clínico Neuro - consciência 12/05/12 Neuro - consciência Cardio - PAM, enchimento capilar, pulso Respiratório - desconforto, FR, dispneia TGI - vômitos, evacuações Renal - diurese Hemato/Infeccioso - palidez, cianose, febre Extremidades -pele fria, sudorese CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10

Monitorização Hemodinâmica Básica 12/05/12 PANI ECG FC PVC Oximetria de pulso Diurese MOP-Diu CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11

Pressão Arterial Não Invasiva 12/05/12 Fácil e rápido PAM(mais importante) PA sistólica e diastólica Pressão de pulso(PA sistólica – diastólica) Convergente – baixo débito ↓ PVC > Lei de Frank-Starling > ↓ Força de contração ↓ Volume circulante > vasoconstricção > ↑ RVS Divergente – alto débito CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12

Eletrocardiografia Monitorizar: Ritmo P QRS Alteração de ST Onda T 12/05/12 Monitorizar: Ritmo P QRS Alteração de ST Onda T CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13

Frequência Cardíaca Estados de choque – ajuda a quantificar 12/05/12 Estados de choque – ajuda a quantificar HIC e IAM coronária direita - bradicardia Comprometimento cardíaco/autonômico ou medicamentoso – quando paciente em choque e sem taquicardia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14

Pressão Venosa Central 12/05/12 Normal de 0 a 8mmHg Ideia de pré-carga do VD Não reflete a volemia do paciente Dinamicamente pode ajudar ΔPVC após infusão hídrica < 2 cm responsivo > 5 cm não responsivo Inspiração – PVC diminuir 2cmH2O responsivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15

12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16

Oximetria de pulso Prático, não invasivo 12/05/12 Prático, não invasivo Acurácia cai quando abaixo de 90% Observar curvas, amplitude e correlação com FC, posicionamento no dedo, frio e esmaltes Metahemoglobinemia e carboxihemoglobina CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17

Diurese Denota um bom fluxo sanguíneo renal Microhemodinâmica 12/05/12 Denota um bom fluxo sanguíneo renal Microhemodinâmica Observação ao longo do dia Oligúria X bexigoma X lençóis Ur/Cr CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18

Além de... Ecocardiograma Rx tórax Ht/Hb PaO2/FiO2 12/05/12 19 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19

Rx Tórax Sinais de congestão Alteração de área cardíaca 12/05/12 Sinais de congestão Alteração de área cardíaca Comprometimento mecânico Pneumotórax Hidrotórax CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20

Avançando... 12/05/12 O importante é conseguir fazer com que o sangue seja oxigenado e seja utilizado pelas células CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21

Consumo e Oferta de O2 VO2 – Consumo O2 DO2 – Oferta O2 12/05/12 VO2 – Consumo O2 DO2 – Oferta O2 DO2 = DC X CaO2 DC = FC x Vol Sistólico Vol Sist=> Pré-carga, contratilidade e Pós-carga CaO2 = 1,34 x SaO2 x Hb + 0,0031 x PaO2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22

Cateter de Artéria Pulmonar Desde 1970 Equação de Fick 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23

Medidas básicas PAOP PAP DC SvmO2 PVC VD* 12/05/12 24 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24

Medidas Derivadas 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25

PAi Monitorização fidedigna da PA 12/05/12 Monitorização fidedigna da PA Preferir Artéria radial > pediosa > femoral Medida contínua Pode-se inferir volume sistólico pela análise do contorno de pulso(consequentemente obtém-se o Débito cardíaco(DC = FC x VS) Ajuda a estimar a volemia com variáveis dinâmicas – VVS, VPP, VPS CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26

Interação Coração-Pulmão 12/05/12 Inspiração ↓ Pressão torácica* → ↑ Retorno VD, ↓ Retorno VE Lei de Frank–Starling - ↑ pressão de enchimento → ↑ Força de contração ventricular Expiração (inverso) Quanto mais intenso for a variação de volume com a respiração, maior será a dependência de volume CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27

Análise do contorno de pulso 12/05/12 Determina Volume Sistólico Variação de volume sistólico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28

Parâmetros dinâmicos Elevação de MMII 12/05/12 Elevação de MMII ΔPVC/ΔPOAP - <2 ou >5 cm / <3 ou >7 mmHg VVS/VPP/VPS - >13% Variabilidade da Veia Cava Inferior - >18% Bioimpedância elétrica torácica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29

Microhemodinâmica SvO2 Gap CO2 Lactato BE pH pHi da mucosa gástrica 12/05/12 SvO2 Gap CO2 Lactato BE pH pHi da mucosa gástrica Uma análise da perfusão – respiração celular CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 30

SvO2 Observa o quanto o corpo extraiu de O2 12/05/12 Observa o quanto o corpo extraiu de O2 SvO2 ≠ SvmO2 , mas se correlacionam SvO2 normal 65 a 75% - meta 70% Monitora: Debito cardíaco Consumo de O2 Oxigenação Hemoglobina CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 31

12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 32

Lactato Respiração anaeróbia >4mEq/L aumento frequência de morte 12/05/12 Respiração anaeróbia Exercício e convulsão, altas doses de nora, metabolismo anaerobio da sepse, taxa de produção e metabolismo no fígado ciclo de cory, diminuição de fluxo sanguíneo esplânico e disfunção hepatocelular >4mEq/L aumento frequência de morte Severidade e prognóstico, porém não deve ser alvo da ressuscitação Clearence de lactato de 10% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33

BE Monitora o acúmulo de ácidos(como o lactato) Bom valor prognóstico 12/05/12 Monitora o acúmulo de ácidos(como o lactato) Bom valor prognóstico Pode ter disfunção sem alterar BE Após melhora da disfunção ocorre demora para recuperação do BE CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 34

Gap CO2 Indicador global de disóxia tissular 12/05/12 Diferença CO2 arterial e venoso central Normal até 6 Indicador global de disóxia tissular (áreas do corpo acumulando CO2 pela má perfusão) Baixa sensibilidade Pacte com shunt macrocirculatório - pobre indicador de disóxia tissular CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35

pHi da mucosa gástrica “Canário do corpo” 12/05/12 “Canário do corpo” O trato gastrointestinal é o primeiro órgão a sofrer isquemia tecidual, e por isso ele poderia ser utilizado como um parâmetro mais precoce de hipoperfusão CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 36

Além de … Espectrofotometria sublingual 12/05/12 37 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 37

12/05/12 O paciente não deve só seguir algorítimos simplistas e pacotes, mas por médico pensante, a fim de integrar um conjunto de informações complexas e traçar um curso com a melhor evidência disponível Uma boa acurácia tem alto custo, uma boa estimativa tem um preço razoável CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 38

12/05/12 Monitorização não muda morbi-mortalidade. Quem o faz, sem dúvida, são os ajustes de conduta dos dados obtidos com a monitorização CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 39

Perfil hemodinâmico(macro e micro) Parâmetros dinâmicos (ΔPVC, ΔPAOP, VVS, VPP, VPS) ECO Rx tórax PaO2/FiO2 Volume urinário Função renal Balanço hídrico Enchimento capilar Devem ser usados em conjunto 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 40

Bibliografia Doenças & Doentes & UTI – Meneses,F.A. – 2005 12/05/12 Doenças & Doentes & UTI – Meneses,F.A. – 2005 Noninvasive Hemodynamic monitoring in the intensive care – Marik, P.E. - 2007 Critical Care Medicine – Parrilo e Dellinger – 2007 Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis – Rivers, E. - 2001 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 41

Caso clínico 1 Doutor! O paciente está muito sonolento 12/05/12 Doutor! O paciente está muito sonolento Observa-se febre palidez com extremidades frias Paciente 68 anos, hist HAS, com dispnéia e desidratação Glasgow 9, PA 90/35(53), FC 120, SaO2 87% FR 28, crepitação em base pulmonar direita O que fazer? MOP-Diu-PSX CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 42

Caso clínico 1 Medir diurese - sondar Rx tórax 12/05/12 Medir diurese - sondar Rx tórax Laboratório(HC Ur Cr Na K gasometria TAP lactato, culturas) Fazer SF 500ml rápido Cateter O2 Iniciar ATB Providenciar acesso central e medir PVC e SvO2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 43

Caso clínico 1 PA 90/40, FC 118, PVC 10 cm H2O( 7mmHg), SaO2 94%, Urina escura 500ml SF => PVC 12cm(8mmHg), Pa 100/40, SvO2 60% 500ml SF => PVC 18cm(13mmHg) Pa 110/40, SvO2 70%, glasgow 9, Rx consolid base D, lactato 8, Gap CO2 8, Leuc 12000 Ht 40% Noradrenalina =>Pvc 15cm, Pa 110/60, Fc 100, SvO2 75% diurese 100ml/2h, ainda sonolento 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 44

Caso clínico 1 12/05/12 Aumenta nora => PA 120/70, FC 90, PVC 15 lactato 6, glasgow 11, Diurese 80ml/1h HD: choque séptico por PNM Encaminhado a UTI CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 45

Caso clínico 2 12/05/12 62 a. Dispnéia progressiva, internado por pé diabético, aguardando cirurgia, já com ATB, hidratação venosa e profilaxia de TVP MOP-Diu-PSX Glasgow 13, PA 100/50 FC105 SaO2 89% Creptações bilaterais ½ tórax RCR B3, sem sopro CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 46

Caso clínico 2 12/05/12 Lab(HC Ur Cr Na K TAP gaso lact BNP, enzimas cardíacas) Rx ECG Acesso central - PVC SvO2 Furosemida e/ou Morfina Venturi 50% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47

Caso clínico 2 Venturi - SaO2 94% 12/05/12 Venturi - SaO2 94% Urina escura PVC 20cmH2O Rx infiltrado bilateral com cisurite, Hb 10, SvO2 59% Ur 60; Cr 1; Na 132; K 3,5; Enzimas cardíacas normais e ECG com diminuição de progressão de R de v1 a v6 Pró-BNP 1800 (ref < 180) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 48

Caso clínico 2 Iniciado dobutamina Solicitado ECO 12/05/12 Iniciado dobutamina Solicitado ECO Glasgow 14 PVC 18cm H2O, SvO2 65% Ecocardiograma evidenciou disfunção difusa de VE Encaminhado UTI CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 49

12/05/12 Obrigado! Dúvidas? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 50